Versicherungsfall bei der privaten Kranken-Vollversicherung Teil I
Sie müssen die Originalrechnungen Ihrer Versicherung (und gegebenenfalls die Zweitschriften Ihrer Beihilfestelle) einreichen. Arztrechnungen müssen Diagnosen, Behandlungsdaten, Gebührennummern und Leistungsbezeichnungen, die berechneten Beträge und die Steuerungssätze der Leistungen enthalten. Falls Ihre Grundversicherung bei der GKV besteht und Sie eine private Zusatzversicherung haben, ergeben sich Abweichungen beim Abrechnungsverfahren. Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden vom Krankenhaus mit der Krankenkasse abgerechnet. Die Kosten für Ein- oder Zweibettzimmer zahlt bei Vorliegen einer Erstattungszusage die private Krankenversicherung an das Krankenhaus. Sonst erhalten Sie vom Krankenhaus die Rechnung.
Die Rechnungen der Ärzte gehen an Sie. Alle Originalrechnungen müssen an Ihre private Krankenversicherung (und gegebenenfalls die Zweitschriften an Ihre Beihilfestelle) weitergeleitet werden. Zuvor legen Sie sie Ihrer gesetzlichen Krankenkasse vor und lassen sich darauf bestätigen, ob und welchen Betrag diese von den Rechnungen noch übernimmt. In der Gebührenordnung für Ärzte ist für jede ärztliche Leistung ein Betrag angesetzt. Der Arzt kann, soweit es sich um persönliche Leistungen wie Beratungen oder Hausbesuche handelt, bis zum 2,3fachen dieser Sätze ohne Einschränkung berechnen. Bei technischen Leistungen kann er ohne Einschränkungen bis zum 1,8fachen der Sätze berechnen. Will er darüber hinausgehen, muss er dies schriftlich begründen. Die Begründung muss sich auf den konkreten Fall beziehen und beschreiben, warum gerade in diesem Einzelfall ein höheres Honorar berechnet wird.
Dabei dürfen Schwierigkeiten der Behandlung und Zeitaufwand für die einzelnen Leistungen, besondere Umstände bei der Erbringung der Leistungen und die örtlichen Verhältnisse Berücksichtigung finden. Aber auch für diese höhere Berechnung gibt es Grenzen. Für persönliche Leistungen darf dann höchstens das 3,5fache der Sätze der Gebührenordnung berechnet werden und für technische Leistungen höchstens das 2,5fache. Die Gebührenordnung sieht auch die Möglichkeit vor, das Honorar zwischen Arzt und Patient frei zu vereinbaren, das heißt, die Gebührenordnung außer Acht zu lassen. Die Vereinbarung über die abweichende Höhe der Vergütung muss allerdings schriftlich zwischen Arzt und Patienten vereinbart werden, und zwar vor Behandlungsbeginn. Bevor Sie eine solche abweichende Regelung mit Ihrem Arzt treffen, prüfen Sie bitte Ihren Versicherungsschutz.
Bei den meisten privaten Krankenversicherungsunternehmen sind die Mehrkosten nicht gedeckt. Aber auch bei den Versicherungsunternehmen, die ihre Leistungen grundsätzlich nicht davon abhängig machen, dass die Gebührenordnung eingehalten wird, ist Vorsicht geboten. Es gibt nämlich nur ganz wenige Gesellschaften, die ihre Leistungen nicht an die Gebührenordnung anbinden und – scheinbar – unbegrenzt erbringen. So kann es passieren, dass solche Unternehmen sich um die volle Erstattung drücken, indem sie sich auf die Schadenminderungspflicht des Versicherten berufen. Es heißt im § 62 des Versicherungsvertragsgesetzes:
Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, bei Eintritt des Versicherungsfalls nach Möglichkeit für die Abwendung und Minderung des Schadens zu sorgen und dabei die Weisungen des Versicherers zu befolgen; er hat, wenn die Umstände es gestatten, solche Weisungen einzuholen. Andere Unternehmen können sich auch auf die Formulierungen in ihren Bedingungen zurückziehen, wo es heißen kann, erstattet wird ein angemessenes Honorar. Sie sollten, bevor Sie eine solche Vereinbarung mit Ihrem Arzt treffen, rückfragen. Kompetent ist allerdings nur ein qualifizierter Sachbearbeiter der Stelle, die die Schadensregulierung bei dem Versicherungsunternehmen durchführt. Sind Sie bei einer privaten Krankenversicherung als Student nach dem besonders dafür vorhandenen Studententarif versichert, müssen Sie sich genau mit den versicherten Leistungen vertraut machen.
Auch ist vor Behandlungsbeginn ein Gespräch mit dem Mediziner über den Leistungsumfang dieser Tarife notwendig, damit er sich bei seiner Rechnungsstellung daran orientiert. Andernfalls verbleiben Ihnen Restkosten, die Sie sich gerade als Student am wenigsten leisten können. Das gilt auch für Versicherte mit Basistarif. Vorsicht! Einige Unternehmen nennen ihn anders. Haben Sie ein Krankentagegeld versichert, ist es wichtig, dass Sie die Gesellschaft sofort über eine Arbeitsunfähigkeit verständigen. Dazu reicht zunächst eine einfache schriftliche Mitteilung (ohne Attest vom Arzt). Es empfiehlt sich aber, sie per Einwurf-Einschreiben zuzusenden.
