1 Allgemeines
Diese spezielle Liste enthält Diagnoseschlüssel/Diagnosen, Rezidivfristen, Texte für Erschwerungen, RZ-Prozentsätze, fallweise besondere Vermerke zur Beurteilung (z. B. für Zustände vor und nach Operationen) und Bearbeitungshinweise (z. B. Rückfragen beim gesellschaftsärztlichen Dienst). Diese Liste soll es ermöglichen, Risikoerheblichkeiten festzustellen.
Außerdem dient sie zur Ermittlung der besonderen Bedingungen
(Leistungsausschlüsse – LA, versicherungsmedizinische Zuschläge – RZ) bei Beantragung von Neu-/ Nachversicherungen oder Umwandlungen.
2 Rezidivfristen
Ist als Rezidivfrist „0“ angegeben, sind keine Erschwerungen notwendig. Sind Ziffern von 1 bis 5 angegeben, so geben die einzelnen Ziffern die Anzahl der erforderlichen behandlungs- und beschwerdefreien Jahre an, die seit Ende der letzten Behandlung/dem letztmaligen Auftreten von Beschwerden bis zum Versicherungsbeginn/Umwandlungstermin verstrichen sein müssen, bevor eine erschwerungslose Antragsannahme erfolgen kann. Ist dieser Zeitraum kleiner als die in der Risikoliste angegebene Rezidivfrist, muss eine Erschwerung vereinbart werden. Zur Ermittlung der Dauer der zu vereinbarenden Erschwerungen wird von der Rezidivfrist die Zeit abgezogen, die seit der letzten Behandlung oder seit dem letzten Auftreten von Beschwerden bis zum Versicherungsbeginn/Umwandlungstermin verstrichen ist. Vor Abzug muss dabei die behandlungs- und beschwerdefreie Zeit auf volle Jahre ab- oder aufgerundet werden. Bis zu sechs Monaten wird abgerundet, ab sieben Monaten aufgerundet. Die sich durch die Subtraktion ergebende Differenz stellt generell die zu vereinbarende Erschwerungsdauer dar:
Beispiele:
1 ¼ Jahr behandlungs- und beschwerdefrei = 1 Jahr Abzug von der Rezidivfrist.
1 ¾ Jahr behandlungs- und beschwerdefrei = 2 Jahre Abzug von der Rezidivfrist.
Da bei allen Krankheitskosten- und den Krankenhaustagegeldtarifen das Versicherungsjahr mit dem Kalenderjahr übereinstimmt, muss bei einem Versicherungs-/Umwandlungstermin, der zwischen dem 1. 7. und 1.12. eines Jahres liegt, wegen Berücksichtigung des „Rumpfjahres“ die ermittelte Erschwerungsdauer jeweils um ein Jahr verlängert werden. Daher ist im Einzelfall eine Erschwerungsdauer von sechs aufeinander folgenden behandlungs- und beschwerdefreien Versicherungsjahren möglich, obwohl in der Risikoliste maximal fünf Jahre angegeben sind.
Eine in Klammern stehende Ziffer (z. B. (5)) besagt, dass unabhängig von der behandlungs- und beschwerdefrei verlaufenen Zeit eine Erschwerung notwendig ist. Die Dauer der Erschwerung beträgt x (in diesem Fall 5) aufeinander folgende behandlungs- und beschwerdefreie Versicherungsjahre, gerechnet ab Versicherungs-/Umwandlungstermin. Steht an Stelle einer Ziffer der Buchstabe D, so ist eine Erschwerung stets für die Dauer des Versicherungsvertrages zu fordern.
Ist ein Diagnose-Schlüssel mit dem Buchstaben A (siehe als Beispiel 1001 A Krebs) verbunden, so ist der Antrag abzulehnen.
3 Erschwerungen
Erschwerungen sind möglich in Form von versicherungs-medizinischen Zuschlägen (RZ) oder Leistungsausschlüssen (LA). RZ und LA können in Kombination für eine zu versichernde Person festgelegt werden, wenn es sich um unterschiedlich risikoerhebliche Krankheiten/Unfallfolgen handelt (z. B. RZ für Galle, LA für Herzkreislauf oder LA für Gelenke und RZ für Unfall). Niemals dürfen für ein und dieselbe „Risikoerheblichkeit“ sowohl ein LA als auch ein RZ verlangt werden! Mehrere zu einem Komplex gehörende Krankheiten/Symptome/Syndrome zusammen, für die einzeln laut Risikoliste unterschiedliche Erschwerungen vorgesehen sind, wird nur die Erschwerung vereinbart, die den gesamten Komplex umfasst (z. B. beim Zusammentreffen von 6301 (Entzündung der Harnblase) und 6101 (Nierenentzündung chronisch) würde mit der Formulierung „Entzündungen der Nieren und harnableitenden Wege und Folgen“ eine Erschwerung vereinbart). Die Dauer der zu vereinbarenden Erschwerung sowie der RZ-Prozentsatz werden nach dem jeweils höchstens „Wert“, der für die einzelne Krankheit in der Risikoliste vorgesehen ist, festgesetzt.
Beispiel:
Diagnosenziffer 5701 (Gallensteine)
Erkrankungen der Gallenblase und Gallengänge und Folgen, 5 Jahre/80 %
Diagnoseziffer 5802 (Cholangitis)
Erkrankungen der Gallenblase und Gallengänge und Folgen, 4 Jahre/90 %
Entscheidung:
Erkrankungen der Gallenblase und Gallengänge und Folgen, 5 Jahre/90 %
3.1 Versicherungsmedizinische Zuschläge
Versicherungsmedizinische Zuschläge dürfen erst vereinbart werden nach wenigstens vier behandlungs- und beschwerdefreien Monaten. In verschiedenen Fällen sind zwei Prozentsätze angegeben, und zwar einer für den Zustand vor, der andere für den Zustand nach Operationen.
3.1.1 Krankheitsbezogener Selbstbehalt (KSB)
Ein krankheitsbezogener Selbstbehalt kann vereinbart werden, wenn der VN den versicherungsmedizinischen Zuschlag nicht akzeptiert. Er gilt nur für die bezeichnete Krankheit bzw. Krankheitsgruppe. Sollten für Behandlungen, die mit dieser Krankheit in Zusammenhang stehen Rechnungen eingereicht werden, so fallen diese unter den Selbstbehalt. Ein tariflicher Selbstbehalt gilt unverändert weiter und wird nicht mit dem KSB verrechnet. Da es sich bei dem krankheitsbezogenen Selbstbehalt um ein Testverfahren handelt, kann er nicht durch die GS policiert werden.
3.2 Leistungsausschlüsse
Leistungsausschlüsse sind nicht bei Übertrittsversicherungen zu vereinbaren (Ausnahme: Bei Übertrittsversicherungen, wenn für die Kosten ein Dritter aufkommt, z. B. das Versorgungsamt bei Wehrdienstbeschädigung). Erforderlich sind sie, wenn
• der als Voraussetzung für die Vereinbarung von RZ erforderliche behandlungs- und beschwerdefreie Zeitraum von vier Monaten noch nicht verstrichen ist
• kein RZ-Prozentsatz in der Risikoliste angegeben ist oder
• sie nach Rücksprache mit dem Gesellschaftsarzt festgelegt werden.
3.3 Ablehnungen
Ein Antrag muss abgelehnt werden, wenn z. B.
• mehr als vier Leistungsausschlüsse erforderlich sind,
• schon durch weniger als vier Leistungsausschlüsse der Versicherungsschutz zu stark ausgehöhlt würde,
• sich das erhöhte objektive/subjektive Risiko durch Erschwerungen nicht erfassen lässt.
Das Vorgenannte gilt auch analog für „Zurückstellungen“. Zurückstellungen von Anträgen sind in juristischem Sinne auch Ablehnungen. Sie sollen in erster Linie dem Zweck dienen, nach Ablauf einer im Einzelfall festgelegten Frist einen neuen Antrag aufnehmen und prüfen zu können. Eine Zurückstellung kann sich außerdem aus psychologischen Gründen (z. B. bei einer unheilbaren Krankheit – der Antragsteller weiß von dieser Krankheit nichts) an Stelle einer Ablehnung als zweckmäßig erweisen.
