Die Voraussetzung für eine Pflegefähigkeit ist zunächst einmal, dass der Patient in der Pflegeversicherung mit Beiträgen beziehungsweise beitragsfrei versichert ist. Er muss pflegebedürftig sein und muss eine Vorversicherungszeit erfüllen. Er muss einen Antrag stellen. In den Schutz der sozialen oder privaten Pflegeversicherung sind kraft Gesetz alle einbezogen, die in der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung versichert sind.
Es müssen mindestens fünf (Beitrags-)Jahre in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung Zusammenkommen, ehe die Pflegekasse Leistungen gewährt. Ehegatten und Kinder sind – wie bei der gesetzlichen Krankenversicherung auch – familienversichert, sofern sie kein oder nur ein geringes eigenes Einkommen haben.
Ein Antrag auf Pflegeleistungen läuft gewöhnlich in den folgenden Schritten ab:
• Sie beantragen die Pflegeleistung bei der zuständigen Krankenkasse. Achtung: Erst das Antragsdatum ist auch maßgeblich für den Beginn der Zahlungen!
• Die Krankenkasse beauftragt den Medizinischen Dienst (MD) mit der Prüfung der Pflegebedürftigkeit (siehe das Artikel Die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst).
• Es folgt der Begutachtungstermin des Arztes des MD bei dem Pflegebedürftigen. Dieser erfasst die Aufwendungen für Verrichtungen der Pflege im Fall des Pflegebedürftigen.
• Der Arzt des MD legt in einem Gutachten fest, welche Aufwendungen für Verrichtungen der Pflege im Fall des Pflegebedürftigen erforderlich beziehungsweise anrechenbar sind und stellt einen Pflegeplan auf.
• Die Krankenkasse stuft den Pflegebedürftigen nach Erhalt des Gutachtens in eine Pflegestufe ein. Der Bescheid geht dem Antragsteller auf Pflegegeld zu.
Die Leistungen der Pflegeversicherung werden als spezielle Dienstleistungen, Sachleistungen, Geldleistungen oder Kostenerstattungen gewährt. Der Umfang der Leistungen richtet sich nach der Schwere der Pflegebedürftigkeit, nach Art der Pflege (häuslich, teilstationär oder vollstationär). Die Pflegeversicherung gewährt laut Gesetz folgende Leistungen:
• Pflegesachleistungen (§ 36),
• Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen (§ 37),
• Kombination von Geld- und Sachleistungen (§ 3 ),
• häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson (§ 39),
• Pflegehilfsmittel und technische Hilfen (§ 40),
• Tagespflege und Nachtpflege (§ 41),
• Kurzzeitpflege (§ 42),
• vollstationäre Pflege (§43),
• Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson (§ 44),
• Pflegekurse (§ 45).
Die Pflegesätze
Die Pflegesätze, die die Pflegeversicherung innerhalb der einzelnen Pflegestufen zahlt, zeigt die nachstehende Übersicht.
Die Pflegesätze in den einzelnen Pflegestufen
| Pflegestufe I erheblich pflegebedürftig | Pflegestufe II schwer- pflegebedürftig | Pflegestufe III schwerstpflegebedürftig (Härtefälle) | ||
| Häusliche Pflege | Pflegesachleistung bis | 384 € | 921 € | 1 432 € |
| Pflegegeld monatlich | 205 € | 410 € | 665 € | |
| Kurzzeit pflege | Pflegeaufwendungen jährlich bis | 1432 € | 1432 € | 1 432 € |
| teilstationäre Tagesund Nachtpflege | Pflegeauf wendungen pauschal monatlich | 384 € | 921 € | 1432 € |
| vollstationäre Pflege | Pflegeauf wendungen pauschal monatlich | 1 023 € | 1 279 € | 1 432 € |
| Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe | Pflegeaufwendungen in Höhe von | 10 % des Heimentgelts, höchstens 256 € monatlich | ||
Quelle: SGB
Die finanziellen Leistungen der Pflegeversicherung werden schrittweise seit Anfang 2008 erhöht. Bis 2012 werden die ambulanten Sachleistungsbeträge stufenweise spürbar angehoben: Pflegestufe I von jetzt 384 Euro monatlich auf 450 Euro, in Pflegestufe II von 921 Euro auf 1100 Euro und in Pflegestufe III von 1432 auf 1550 Euro. Angehoben wird auch das Pflegegeld in allen Pflegestufen. Die stationären Sachleistungsbeträge der Stufen I und II bleiben zunächst unverändert. Die Stufe III und Stufe III/Härtefälle werden bis 2012 ebenfalls stufenweise abgehoben.
Reichen diese Pauschalbeträge nicht aus, um die notwendigen Pflegeleistungen zu finanzieren, müssen Sie den nicht gedeckten Kostenanteil aus eigenen Mitteln oder über die Sozialhilfe finanzieren. Individuelle Informationen zur Finanzierung Ihrer Heimkosten erhalten Sie bei Ihrer Pflegekasse und bei dem für Sie zuständigen Sozialamt.
Pflegegeld bei Pflege in häuslicher Umgebung
Pflegegeld wird gewährt, wenn der Pflegebedürftige in seiner häuslichen Umgebung oder im Haushalt einer Pflegeperson gepflegt wird. Anstelle der häuslichen Pflegehilfe erhält er ein Pflegegeld, mit dem er die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung selbst sicherstellt. Dabei hat er die Wahl, ob die Pflege durch Angehörige, ehrenamtliche oder selbst beschaffte erwerbsfähig tätige Pflegekräfte erbracht wird – mit der Geldleistung kann er seine Pflegehilfen selbst gestalten.
Das Pflegegeld soll kein Entgelt für die von der Pflegeperson erbrachten Pflegegeldleistungen darstellen. Es soll vielmehr den Pflegebedürftigen in den Stand versetzen, seinen Angehörigen oder sonstigen Pflegepersonen eine materielle Anerkennung für die von ihnen sichergestellte Pflege zukommen zu lassen.
Hilfe zur Pflege bei Pflegestufe
Wenn die Pflegekassen nicht oder zu wenig zahlen, müssen die Sozialämter oft die Kosten für ambulante Dienste übernehmen. Wer keine Leistungen von der Pflegeversicherung erhält, hat in vielen Fällen Anspruch auf Hilfe zur Pflege vom Sozialamt. Das gilt für die einkommensschwachen Älteren, deren Hilfe- und Pflegebedarf unter dem von der Pflegeversicherung geforderten zeitlichen Mindestaufwand von 90 Minuten pro Tag liegt. Wer vom Medizinischen Dienst in diese sogenannte Pflegestufe 0 eingruppiert wurde, sollte sich deshalb unbedingt beim Sozialamt nach Hilfe erkundigen.
Art und Umfang der Unterstützung für diesen Personenkreis regeln die Ämter in den einzelnen Städten und Landkreisen unterschiedlich. Das Sozialamt in Köln prüft beispielsweise stets das Gutachten des Medizinischen Dienstes. Je nach dem Bedarf an Pflege und hauswirtschaftlicher Unterstützung, der daraus erkennbar ist, richten sich dann die Zahlungen des Sozialamtes. Wer Pflegesachleistungen ambulanter Dienste beantragt, erhält diese in voller Höhe des festgestellten Bedarfs.
