Musterantrag auf Verhinderungspflege
Absender:
Pflegebedürftiger oder Pflegeperson
An die
Pflegekasse
Anschrift
Betrifft: Übernahme der Kosten bei Verhinderungspflege gem. § 39 SGB XI für den Pflegebedürftigen
Sehr geehrte Damen und Herren,
wegen Erholungsurlaub der Pflegeperson in der Zeit vom …. bis …. (max. 4 Wochen / 28 Tage) beantrage ich die Übernahme der Kosten für die Verhinderungspflege.
Die Pflege wird durchgeführt von Herrn / Frau, Anschrift.
Mit der Ersatzpflegekraft wurde eine Vergütung von pauschal (max. 1.432-
Euro) vereinbart.
Herr / Frau wird die Kosten der Verhinderungspflege direkt mit Ihnen abrechnen.
Ich bitte um Zusage der Kosterübernahme.
Mit freundlichen Grüßen
Ort und Datum, Unterschrift des Pflegebedürftigen
(falls nicht möglich:)
Unterschrift der/des Bevollmächtigten
Beiblatt zum Antrag auf Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI
1. Wer hat Sie bisher gepflegt?
Name: ……………………………………….
Anschrift: …………………….
2. Seit wann wurden Sie von dieser Person ununterbrochen gepflegt? seit: ……………………
3. Für welchen Zeitraum soll die Verhinderungspflege in Anspruch genommen werden?
Vom ….. bis ……..
4. Aus welchen Gründen (z. B. Erholungsurlaub oder anderes) kann die Pflegeperson die Pflege und Versorgung nicht weiterführen? Verhinderungsgrund: …………………
5. Während der Abwesenheit der bisherigen Pflegeperson soll die Verhinderungspflege von folgender Ersatzpflegeperson erbracht werden: ………………………..
Name und Anschrift der privaten Ersatzpflegeperson: ………………………….
Wird die Verhinderungspflege durch eine private Pflegeperson durchgeführt, bitte weiter mit Punkt 6:………………………………….
6. Ist die Ersatzpflegeperson mit Ihnen verwandt oder verschwägert (zum Beispiel Sohn/Tante/Schwägerin usw.)?
Ja oder Nein
7. Leben Sie mit der Ersatzpflegeperson außerhalb des unter Punkt 3 genannten Zeitraumes in einem Haushalt?
Ja oder Nein
8. Wurde von der Ersatzpflegeperson in diesem Kalenderjahr bereits ein anderer Pflegebedürftiger im Rahmen der Verhinderungspflege für mehr als eine Woche gepflegt?
Ja oder Nein
9. Voraussichtliche Kosten je Tag:…….. Euro
10. Sonstiges/Bemerkungen
