Zielgruppen der privaten Krankenversicherung PKV

Ziel der PKV als Personenversicherung ist es, den Versicherten einen an die jeweilige Bedarfssituation angepassten Versicherungsschutz zu bieten. Seit Einführung der Pflicht zur Pflegeversicherung, die in der PKV ebenfalls erfüllt werden kann bzw. muss, i t diese bei der Bedarfsanalyse auch zu berücksichtigen.
Der PKV fallen damit im Rahmen ihrer Zielsetzung folgende Aufgaben zu:
Übernahme des vollen Versicherungsschutzes für solche Personen, die nicht gesetzlich er sichert zu sein brauchen.
Übernahme eines ergänzenden oder zusätzlichen Versicherungsschutzes für gesetzlich versicherte Personen, um ihre individuellen Ansprüche zu erfüllen.

Nicht versicherungspflichtige Personen in der gesetzlichen Krankenversicherung
Versicherungsfreiheit besteht im u.a für folgende Personen
• Hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige (Selbstständige);
• Beamte (auch in Ausbildung und im Ruhestand), Richter, Zeit- und
Berufssoldaten;
• freiberuflich Tätige, z. B. niedergelassene Arzte, selbstständige Apotheker,
selbstständige Rechtsanwälte, Notare, Architekten, Steuerberater;
• Personen mit geringfügiger Beschäftigung;
• Arbeiter und Angestellte, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die
Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und in drei aufeinander folgenden
Kalenderjahren überstiegen hat.
• Studenten, die während der Dauer ihres Studiums gegen Arbeitsentgelt beschäftigt
sind.

Der vorstehende Personenkreis unterliegt nicht der Versicherungspflicht in der GKV und benötigt einen Versicherungsschutz, der die finanziellen Folgen von Krankheiten, aber auch Leistungen für zahnärztliche Behandlung, Hilfsmittel u. dgl. deckt. Versicherungsbedarf besteht ferner für die Deckung des Verdienstausfalls bei Arbeitsunfähigkeit infolge von Krankheit oder für die Deckung zusätzlicher Kosten eines Krankenhausaufenthaltes (z.B. Vertretung) und für das Pflegefallrisiko.
Beamte erhalten eine Beihilfe ihres Dienstherrn zu den entstandenen Kosten der Krankheit usw. Dieser Personenkreis benötigt einen Versicherungsschutz, der die verbleibende Differenz an den Krankheitskosten und Pflegekosten deckt.

Hinweis:
Spätestens zum 1. Januar 2009 müssen alle Patienten, für die Versicherungsfreiheit in der GKV besteht, mindestens eine private Krankheitskostenvollversicherung zum sog. Basistarif abschließen.
Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig werden, sind versicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren. Weitere Voraussetzung ist, dass diese Personen mindestens die Hälfte dieser Zeit (2 Jahre und 6 Monate) versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nicht versicherungspflichtig waren. Der vorstehenden Voraussetzung steht die Ehe- oder die Lebenspartnerschaft mit einer aufgeführten Person gleich.
Die Versicherungsfreiheit wegen Vollendung des 55. Lebensjahres gilt nicht für Bezieher von Arbeitslosengeld II und für bisher nicht krankenversicherte Personen. Mit dieser Regelung soll eine Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung für Personen erschwert werden, die in jungen Jahren nicht in der GKV versichert waren.
Diese gesetzliche Bestimmung hat Auswirkungen auf alle diejenigen privat krankenversicherten Personen, die z. B. wegen Wechsel von Voll- nach Teilzeitbeschäftigung, Unterschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungspflichtig würden. Das gleiche gilt auch für privatversicherte Ehegatten von Beamten, Arbeitnehmer oder Selbstständigen, die z. B. durch Aufnahme einer Beschäftigung versicherungspflichtig würden.

Beispiel:
Karl Schneider (58) ist Lehrer im Beamtenverhältnis. Seine Ehefrau Hildegard (55) war bisher nicht berufstätig. Beide sind seit über 20 Jahren privat krankenversichert. Zum 1. Okt. 2008 beabsichtigt Frau Schneider eine grundsätzlich versicherungspflichtige Tätigkeit bei einer Versicherungsagentur aufzunehmen. Da Frau Schneider länger als fünf Jahre privat versichert ist, bleibt ihre Beschäftigung versicherungsfrei.
Neben den oben genannten Personen sind insbesondere solche Personen als potenzielle Kunden für eine private Krankenversicherung interessant, die während ihrer Versicherungspflicht Karriere machen und dabei mit ihrem Einkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigen, sodass die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung fortfällt. Diese Personen können als freiwillige Mitglieder in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert bleiben oder sich nunmehr privat krankenversichern.

Exkurs: Fortfall der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung Jahresarbeitsentgeltgrenze
Die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) wird auch als Versicherungspflichtgrenze bezeichnet. Sie gibt an, welche Arbeitnehmer aufgrund ihres Jahreseinkommens (Jahresarbeitsentgelt) versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung sind. Es gibt zwei verschiedene Jahresarbeitsentgeltgrenzen:
• Die allgemeine JAEG beträgt im gesamten Bundesgebiet für das Jahr 2008 48
150,00 €.
• Die besondere JAEG beträgt im Jahr 2008 43 200,00 €. Sie gilt für alle
Arbeitnehmer, die am 31. Dezember 2002 wegen Überschreitens der an diesem Tag
geltenden JAEG versicherungsfrei und bei einem private
Krankenversicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung
versichert waren (sog. Altbestand).

Sowohl die allgemeine als auch die besondere JAEG werden jährlich angepasst. Die Bundesregierung setzt die JAEG-Grenzen jährlich in einer Rechtsverordnung fest.
Von der Jahresarbeitsentgeltgrenze ist die Beitragsbemessungsgrenze (BBG) zu unterscheiden. Die BBG ist die Obergrenze, bis zu der die Einnahmen der Versicherten (z. B. das Arbeitsentgelt bei Arbeitnehmern) für die Beitragsberechnung herangezogen werden. Die Beitragsbemessungsgrenze entspricht der besonderen JAEG und beträgt seit dem 1. Januar 2008 monatlich 3 600,00 € (43 200,00 € jährlich).
Ein Wechsel von freiwillig gesetzlich Krankenversicherten in die PKV ist seit dem 02 Februar 2007 nur noch nach der so genannten Drei-Jahres-Regelung möglich. Diese besagt, dass das regelmäßige Arbeitsentgelt in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren die jeweilige JAEG (Versicherungspflichtgrenze) überschreiten muss. Die GKV-Pflicht endet mit Ablauf des dritten Jahres, wenn das Arbeitsentgelt auch im Folgejahr über der Pflichtgrenze liegt.

Für das Jahr 2008 bedeutet die Neuregelung, dass ein Arbeitnehmer zum 31. Dez. 2008 aus der Versicherungspflicht ausscheidet, wenn er in den Jahren 2006 (JAEG: 1 / 250,00 €), 2007 (JAEG: 47 700,00 €) und 2008 (JAEG: 48 150,00 €) die JAEG-Grenze uni seinem regelmäßigen Arbeitsentgelt überschritten hat und sein Entgelt auch die Grenze für das Jahr 2009 (vorausschauende Betrachtung) überschreiten wird.
Innerhalb des Drei-Jahres-Zeitraums muss das regelmäßige Entgelt in jedem Kalenderjahr über der JAEG gelegen haben. War das Entgelt in einem Jahr geringer, beginnt der Drei-Jahres-Zeitraum von neuem.
Edgar Schader hat in den Jahren 2005 bis 2007 folgende Arbeitsentgelte erzielt:

Der Drei-Jahres-Zeitraum beginnt mit dem Jahr 2007 neu, da im Jahr 2006 das Entgelt unterhalb der JAEG lag. Daher könnte Herr Schader frühestens zum 01. Jan. 2010 Versicherungsfreiheit erlangen und in die PKV wechseln, sofern er auch in den Jahren 2007 bis 2009 (und voraussichtlich für 2010) die JAEG überschreiten wird.
Wird innerhalb der drei Jahre zeitweise kein Arbeitsentgelt bezogen, obwohl das Beschäftigungsverhältnis fortbesteht, wird ein fiktives Arbeitsentgelt angesetzt, das ohne die Unterbrechung • i zielt worden wäre. Zur Berücksichtigung eines fiktiven Entgelts führen z.B. die Zahlung von Krankengeld, Mutterschaftsgeld, Kurzarbeitergeld usw.
Die Mitgliedschaft bei der jeweiligen Krankenkasse endet für die ausscheidenden Personen zum 31. Dez. des dritten Jahres, wenn das Mitglied innerhalb von zwei Wochen nach Hinweis der Krankenkasse über die Austrittsmöglichkeit seinen Austritt erklärt. Wird der Austritt nicht erklärt, läuft die Mitgliedschaft als freiwillige Mitgliedschaft fort.

Hinweis:
Nach der Gesundheitsreform 2007 wird anders als im bisherigen Recht nicht mehr unterschieden, ob zu Beginn oder im Laufe der Beschäftigung die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wird. Das tatsächlich gezahlte Entgelt muss in den drei zu überprüfenden Kalenderjahren über der jeweiligen Jahresarbeitsentgeltgrenze gelegen haben.
– Jahresarbeitsentgelt
Ausschlaggebend für die Berechnung des Jahresentgelts sind die Empfehlungen und Rundschreiben der GKV-Spitzenverbände. Gesetzlich ist lediglich geregelt, dass Zuschläge, die mit Rücksicht auf die Familie gezahlt werden, unberücksichtigt bleiben.
Für die Berechnung kann – vereinfacht – folgende Formel angewendet werden

Berechnung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts
Monatsbezüge •12
+ Einmalzahlungen (Urlaubs-, Weihnachtsgeld)
+ vermögenswirksame Leistungen
+ Überstundenvergütungen sowie sonstige Zulagen, soweit sie regelmäßig anfallen
und pauschal vergütet werden
– Einnahmen, die kein Arbeitsentgelt sind (z.B. steuerfreie Zuschläge oder ggf.
Beiträge zu einer betrieblichen Altersversorgung bis 2008)
– unregelmäßiges Arbeitsentgelt (z.B. nicht pauschal vergütete Mehrarbeit)
– Familienzuschläge
= regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt

Anmerkung:
Vom Jahresarbeitsentgelt werden alle Einnahmen abgezogen, die nicht regelmäßig gezahlt werden. Als regelmäßig werden die Einnahmen bezeichnet, die dem Grunde und der Höhe nach mindestens einmal jährlich mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit gewährt werden. Dazu zählen alle vertraglich vereinbarten, mindestens einmal jährlich gezahlten Vergütungen mit Ausnahme von Überstundenvergütungen für tatsächlich geleistete Überstunden. Diese sind nur dann regelmäßig, wenn sie als Pauschale gezahlt werden.

Beispiel:
Willi Holzmann erhält von seinem Arbeitgeber im Jahr 2008 ein monatliches Arbeitsentgelt in Höhe von 3 350,00 €. Im Juli d. J. zahlt der Arbeitgeber Urlaubsgeld in Höhe von 1 500,00 €. Aus Anlass des Firmenjubiläums erhalten alle Mitarbeiter 750,00 €. Das Weihnachtsgeld wird in Form eines 13. Monatsgehalts ausgezahlt. Außerdem erhält Herr Holzmann monatlich einen Familienzuschlag in Höhe von 50,00 €.
Berechnung des Jahresarbeitsentgelts:

Gesamteinnahmen für Herrn Holzmann:

Von den Gesamteinnahmen muss die Jubiläumszulage abgezogen werden, da es sich hier um eine nicht regelmäßige Zahlung handelt. Außerdem findet der monatliche Familienzuschlag keine Berücksichtigung.
Das Jahresarbeitsentgelt beträgt demnach 45 050,00 €.
Dies gilt seit 1. Juli 2000 allerdings nur noch für Personen, die das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.