Begrenzung des subjektiven Risikos
Den Versicherern stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung, das subjektive Risiko zu begrenzen.
– Gesetzliche Möglichkeiten
Der VR hat bei Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht ein Rücktritts- oder Anfechtungsrecht.
– Vertragliche Vereinbarungen
Zu den vertraglichen Vereinbarungen, die auch als Risikobegrenzungsklauseln bezeichnet werden, gehören die Obliegenheiten des Versicherungsnehmers
– Tarifliche Bedingungen
Einschränkungsmöglichkeiten für das subjektive Risiko bieten auch entsprechende Tarifgestaltungen. Die Ausschaltung von sog. Bagatellfällen kann beispielsweise durch Selbstbehalt- und Franchise-Tarife erfolgen. Auch Höchstsätze für bestimmte Leistungspositionen (Maximalsystem) oder eine prozentuale Begrenzung der Leistungen (Prozentualsystem) sind geeignete Einschränkungsmöglichkeiten. Eine Beitragsrückerstattung für den Fall der Nichtinanspruchnahme von Versicherungsleistungen während eines bestimmten Zeitraumes (i. d. R. ein Kalenderjahr) kann ebenso geeignet sein, Bagatellschäden auszuschalten. Sie stellt eine Belohnung für sparsame VN dar.
Leistungsausschlüsse
Die Leistungsausschlüsse stellen das stärkste Mittel der Risikobegrenzung dar. Sie mindern den Versicherungsschutz in entscheidendem Ausmaß.
Nach den Musterbedingungen ist die Leistungspflicht z. B. in folgenden Fällen ausgeschlossen:
nach MB/KK 94 und MB/KT 94
• Versicherungsfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht oder deren Ursachen als
Wehrdienstbeschädigungen anerkannt und nicht ausdrücklich in den
Versicherungsschutz mit eingeschlossen sind;
• Krankheiten oder Unfälle, die durch Vorsatz herbeigeführt wurden;
• Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren;
Leistungspflichtig ist der VR nur für die auf einer Sucht beruhenden Erkrankungen einschließlich der sog. Entgiftung.
Für eine erstmalige Entziehungsmaßnahme, für die anderweitig ein Anspruch auf Kostenerstattung oder Sachleistung nicht geltend gemacht werden kann, werden die tariflichen Leistungen häufig nach den Tarifbedingungen gewährt, wenn der VR dies vor Beginn der Maßnahme schriftlich zugesagt hat.
• Ausschluss bestimmter Behandler;
Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der VR aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des VN über den Leistungsausschluss eintritt (Schwarze Liste),
• Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der
gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht;
• ambulante Heilbehandlung (MB/KK) bzw. Aufenthalt (MB/KT) in einem Heilbad oder
Kurort;
Ausnahmen:
– Die versicherte Person hat dort ihren ständigen Wohnsitz.
– Es wird eine aufenthaltsunabhängige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfall
erforderlich (MB/KK).
– Es tritt Arbeitsunfähigkeit durch eine aufenthaltsunabhängige Erkrankung oder
durch Unfall ein und die Rückkehr ist nach medizinischem Befund ausgeschlossen
(MB/KT).
ferner nach MB/KK 94
• Behandlung durch Ehegatten, Eltern oder Kinder;
Nachgewiesene Sachkosten werden aber tarifmäßig erstattet.
• Unterbringung aufgrund von Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung;
Die Wissenschaftlichkeitsklausel, die noch als Leistungsausschluss in den MB/KK 76 formuliert war, wurde vom BGH in einer Entscheidung vom 23. Juni 1993 für unwirksam erklärt, da sie nicht der Inhaltskontrolle nach dem AGB-Gesetz, das zwischenzeitlich ins BGB eingearbeitet wurde, entsprach.
ferner nach MB/KT 94
• Versicherungsfälle, die auf eine durch Alkoholgenuss bedingte
Bewusstseinsstörung zurückzuführen sind;
• Versicherungsfälle, die ausschließlich auf Schwangerschaft,
Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt und Entbindung beruhen;
• während der Mutterschutzzeiten;
• bei Auslandsaufenthalten;
Ausnahme: Die versicherte Person befindet sich dort in medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung.
– noch MB/PPV 96
• während der Zeit eines Auslandsaufenthaltes;
• soweit anderweitige Leistungsansprüche bestehen (z. B. nach dem
Bundesversorgungsgesetz);
• bei vollstationärer Heilbehandlung im Krankenhaus, stationären
Rehabilitationsmaßnahmen, Kur- und Sanatoriumsbehandlungen, Unterbringung
aufgrund richterlicher Anordnung, soweit diese nicht auf Pflegebedürftigkeit beruht;
• Aufwendungen für Pflegehilfsmittel und technische Hilfen, soweit andere
Leistungsträger (z.B. Krankenversicherer) für diese Hilfsmittel zu leisten haben.
