Die Unternehmen der PKV reagieren auf Veränderungen im Gesundheitswesen oft mit der Eröffnung neuer Tarife, die ein zeitgemäßes und damit verändertes Leistungsangebot vorsehen. Diese Maßnahme führt dazu, dass die Alttarife geschlossen und keine weiteren Versicherten (guten Risiken) mehr zugeführt werden, sodass es zu einer Vergreisung dieser Tarife kommt. Die Folge sind ständige Kostensteigerungen und damit Beitragserhöhungen.
Im WG wurde in Anlehnung an das VAG für diese Fälle eine Tarifwechselmöglichkeit für den VN geschaffen. Die entsprechende Vorschrift haben die VR auch in ihre Musterbedingungen übernommen.
Dem VN wird die Möglichkeit eingeräumt, in einen anderen Tarif des VR mit gleichartigem Versicherungsschutz wechseln zu können, ohne dass der VR den Antrag ablehnen kann. Beim Tarifwechsel müssen die aus dem Vertrag erworbenen Rechte und die Alterungsrückstellung angerechnet werden.
Der VR kann nur bei höherwertigem neuem Versicherungsschutz für die Mehrleistung Risikozuschläge verlangen bzw. Wartezeiten oder Leistungsausschlüsse vorsehen.
Der VN kann, wenn die Voraussetzungen gegeben sind, auch den Wechsel in den Standardtarif verlangen.
Beitragsrückerstattung
Unter Beitragsrückerstattung (BRE) oder Beitragsrückgewähr versteht man die Rückzahlung von Beiträgen oder Beitragsteilen bei Nichtinanspruchnahme von Leistungen. Es wird zwischen erfolgsunabhängiger und erfolgsabhängiger Beitragsrückerstattung unterschieden:
– Erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattung
Die erfolgsunabhängige BRE ist eine Versicherungsleistung, die nicht vom Überschuss des Unternehmens abhängig ist. Der Versicherte hat einen garantierten Anspruch, der unabhängig vom jeweiligen Geschäftsergebnis des Unternehmens ist. Dieser Form der BRE wird in der Praxis kaum eine Bedeutung beigemessen. Sie müsste bei der Beitragskalkulation in Form von Zuschlägen berücksichtigt werden und würde damit vom VN direkt finanziert.
– Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung
Die erfolgsabhängige BRE ist eine Beteiligung am erwirtschafteten Überschuss des Unternehmens. Sie wird nur dann gewährt, wenn der betreffende Tarif oder die zu einem Gewinnverband zusammengeschlossenen Tarife im abgelaufenen Versicherungsjahr einen Überschuss erzielt haben. Überschüsse entstehen in der PKV durch:
• überrechnungsmäßige Zinserträge (Zinserträge 3,5 %),
• niedrige Verwaltungs- und Betriebskosten,
• nicht verbrauchte Teile der Sicherheitszuschläge,
• geringere Aufwendungen für Versicherungsleistungen als kalkuliert (günstiger
Schadenverlauf).
Die erfolgsabhängige BRE kommt in der Praxis überwiegend in folgenden zwei Formen vor:
• Barauszahlung in Höhe von einem bis sechs Monatsbeiträgen.
• Verwendung von Überschüssen als Einmalbeitrag zur Beitragssenkung oder zur
Abwendung bzw. Minderung von notwendigen Beitragserhöhungen. Diese
Überschüsse werden nicht ausgezahlt, sondern einer Deckungsrückstellung
zugeführt.
Die Auszahlung einer erfolgsabhängigen Beitragsrückerstattung ist an bestimmte Voraussetzungen geknüpft. Die Tarifbedingungen der Proximus Krankenversicherungs-AG sehen folgende Anspruchsvoraussetzungen vor:
• Für das abgelaufene Geschäftsjahr wurden keine Versicherungsleistungen durch
den Versicherten nach einem teilnehmenden Tarif bezogen (Schadenfreiheit des
Vertrages bzw. des Tarifs).
• Die Versicherung muss während des gesamten zurückliegenden Geschäftsjahres in
dem betreffenden Tarifverband ununterbrochen bestanden haben.
• Die Versicherung muss am 30. Juni des auf das Anspruchsjahr folgenden Jahres
noch bestehen. Der Anspruch bleibt erhalten, wenn die Versicherung nach dem
abgelaufenen Geschäftsjahr, aber vor dem 30. Juni des folgenden Jahres, durch
Eintritt der Versicherungspflicht in der GKV oder durch Tod endet.
• Für die Versicherung müssen Beitrag und etwaige Mahnkosten, die während des
Geschäftsjahres fällig geworden sind, bis zum 31. Dezember vollständig entrichtet
worden sein.
• Die Beiträge für das Geschäftsjahr müssen bis zum 31. Dezember des
Geschäftsjahres vollständig entrichtet sein.
Welche Tarife und Tarifkombinationen an der Beitragsrückerstattung durch Auszahlung oder Gutschrift teilnehmen und in welcher Höhe, wird vom VR jährlich festgelegt.
– Zweck der Beitragsrückerstattung
Die BRE soll verhindern, dass so genannte Bagatellrechnungen zur Erstattung vorgelegt werden. Sie stellt einen Anreiz für die Versicherten dar, Kostenbelege zu sammeln und erst dann vorzulegen, wenn der Erstattungsbetrag die Summe der BRE übersteigt. Dadurch wird für das VU eine Senkung der Verwaltungskosten bewirkt, da weniger Erstattungsanträge bearbeitet werden müssen. Die BRE stellt zudem als positive Selbstbeteiligung einen Beitrag zur Kostendämpfung dar.
Eine Beitragsrückerstattung ist in der Pflegepflichtversicherung nicht vorgesehen. Die Überschüsse werden zur Finanzierung von Leistungsverbesserungen oder zur Beitragssenkung verwendet.
