Der gedehnte Versicherungsfall – Lernkotrolle und Tests

1. Herr Müller hat zum 01. Jan. d. J. eine Krankheitskosten-Vollversicherung
abgeschlossen. Er fühlt sich am 20. April d. J. unwohl (Halsbeschwerden) und geht
am 22. April d. J. zum Arzt. Dieser bestellt Herrn Müller nochmals am 26. April d. J.
zur Nachuntersuchung und schließt die Behandlung einer festgestellten
Mandelentzündung bei einem weiteren Besuch am 30. April d. J. erfolgreich ab.
a) Was gilt in der PKV als Versicherungsfall?
b) Inwieweit liegt nach dem o. a. Sachverhalt ein gedehnter Versicherungsfall vor?
Belegen Sie Ihre Antwort auch mit Kalenderdaten.

Leistungsabrechnung
Behandlungsfälle
Für Herrn Werner Mai besteht bei der Proximus Krankenversicherungs-AG eine Krankheitskosten-Vollversicherung. Herr Mai reicht einen Erstattungsantrag mit den folgenden sechs Belegen ein:
Beleg Nr. 1
ambulante ärztliche Behandlungen: 12. Juli bis 16. Juli d. J.
Diagnose: akute Magenschleimhautentzündung
Beleg Nr. 2
stationärer Krankenhausaufenthalt: 29. März bis 04. April d. J.
Diagnose: operative Entfernung der Mandeln
Beleg Nr. 3
ambulante ärztliche Behandlungen: 04. Febr. bis 17. Febr. d. J.
Diagnose: Unterarmfraktur durch Unfall
Beleg Nr. 4
Zahnbehandlung: 12. Mai bis 20. Mai d. J. kieferorthopädische Behandlung: 25. Mai d. J.
Beleg Nr. 5
ambulante ärztliche Behandlungen: 19. April bis 26. April d. J.
Diagnose: Bluthochdruck
Beleg Nr. 6
ambulante ärztliche Behandlungen: 18. Juni bis 30. Juni d. J.

Diagnose: grippaler Infekt
• Auszug aus dem Vertragsspiegel
Der Versicherungsakte entnehmen Sie folgende Daten:
– Versicherungsbeginn: 01. Jan. d. J.
– Vertragsgrundlage: MB/KK 94
– Leistungsausschluss für Herz-Kreislauf- und Gefäßerkrankungen und deren Folgen
– VN befand sich in qualifiziertem Zahlungsverzug vom 15. Juni bis 28. Juni d. J.
• Arbeitsauftrag
Prüfen Sie die Leistungspflicht des VR. Begründen Sie Ihre Entscheidung.
Als Mitarbeiter der Leistungsabteilung erhalten Sie einen Erstattungsantrag von Frau Elvira Horn.

Folgende Belege werden mit dem Erstattungsantrag eingereicht:
Beleg Nr. 1
ambulante ärztliche Behandlungen: 30. Sept. bis 05. Okt. d. J.
Diagnose: Mandelentzündung Beleg Nr. 2
ambulante ärztliche Behandlungen: 08. Okt. bis 21. Okt. d. J.
Diagnose: Venenentzündung Beleg Nr. 3
ambulante ärztliche Behandlungen: 12. Okt. bis 25. Okt. d. J.
Diagnose: Schwangerschaftsbeschwerden Beleg Nr. 4
ambulante ärztliche Behandlung: 02. Nov. d. J.
Diagnose: Zerrung im Handgelenk Beleg Nr. 5
zahnärztliche Behandlungen: 18. Okt. bis 13. Nov. d. J.
Frau Horn ist bei Ihrem Unternehmen seit mehreren Jahren krankheitskostenvollversichert. Sie stellen fest, dass Frau Horn mit der Zahlung des Folgebeitrags im Verzug war.

Auszug aus dem Vertragsspiegel
15. Aug. d. J. Eingang der Mahnung beim VN
15. Okt. d. J. Ablauf der Mahnfrist nach § 194 (2) WG i.V.m. § 38 (2) WG 05. Nov. d. J. Eingang der Beitragsrückstände einschließlich Verzugszinsen und Kosten

Arbeitsauftrag
Prüfen Sie die Leistungspflicht des VR dem Grunde nach.
Die GOA unterscheidet zwischen persönlichen Leistungen des Arztes und technischen Leistungen, die oft von Hilfskräften ausgeführt werden.
a) Welche Bandbreiten gibt es für die entsprechenden Gebührenbereiche?
b) Welche Bedeutung hat der so genannte Schwellenwert und wie hoch ist er
jeweils?
c) Unter welchen Voraussetzungen dürfen die Regelhöchstsätze überschritten
werden?

Sie sind Mitarbeiter/-in der Leistungsabteilung der Proximus Krankenversicherungs-AG. Am 14. November 2008 geht bei Ihnen folgende Aufstellung Ihres Versicherungsnehmers Bernd Müller ein:
1. Apothekenquittung vom 24. September 2008 über ein Kräuterbad 8,86 €.
2. Ambulante Behandlung am 22. Oktober 2008 während einer Dienstreise in San
Francisco, 48 US-Dollar (Diagnose: Magen-Darm-Infekt).
3. Ambulante Behandlung in der Zeit vom 12. Mai 2008 bis 10. Juni 2008 wegen
einer starken Prellung der rechten Hand, 164,00 €.
4. Zahnarztrechnung vom 14. Dezember 2005 über eine Zahnbehandlung
in Höhe von 865,00 € für die Zeit vom 24. November bis 29. November 2005.
Die Beträge stimmen mit den Originalrechnungen überein und entsprechen den Vorschriften der GOÄ und GOZ. Bernd Müller hat seit 1. März 2002 bei Ihnen eine Krankheitskostenvollversicherung.

• Arbeitsauftrag
Notieren Sie, was Sie bei der Bearbeitung der jeweiligen Belege beachten müssen.
Sie sind Mitarbeiter/-in der Leistungsabteilung der Proximus Krankenversicherungs-AG und zuständig für die Ermittlung von Leistungsansprüchen der Versicherungsnehmer. Herr Sommer reicht Ihnen eine Zahnersatzrechnung über insgesamt 7 300,00 € ein (Aufteilung 1 100,00 € für konservierende, 2 270,00 € für prothetische und 150,00 € für kieferorthopädische Leistungen; Material- und Laborkosten für prothetische Leistungen 3 100,00 € und 680,00 € für Zahnbehandlung). Die Material- und Laborkosten werden jeweils den konservierenden und prothetischen Leistungen zugeordnet. Für Herrn Sommer besteht seit vier Jahren bei der Proximus Krankenversicherungs- AG eine Krankheitskostenvollversicherung mit folgenden Tarifen: A1, S1, Z2 und PVN.

• Arbeitsauftrag
Zeigen Sie Herrn Sommer auf, wie sich der Erstattungsbetrag zusammensetzt.
Sie sind Mitarbeiter/-in der Leistungsabteilung der Proximus Krankenversicherungs-AG und erhalten von Ihrem Kunden, Herrn Peter Pauls, folgende Arztrechnung:

• Arbeitsauftrag
Prüfen Sie die Rechnung und beurteilen Sie die Leistungspflicht des Versicherers.
Erläutern Sie, was unter Wahlleistungen zu verstehen ist.
Was versteht man unter Belegärzten?
Welche Gebührenminderungen sind bei Arztrechnungen im stationären Bereich vorzunehmen?

Herr Münch ist Bundesbeamter. Er erhält von seinem Dienstherrn eine Beihilfe.
a) Erläutern Sie den Begriff Beihilfe.
b) Welche Bemessungssätze (Beihilfesätze) sehen die Beihilfevorschriften des
Bundes vor?
Der Bundesbeamte Fritz Schräder ist verheiratet und hat zwei Kinder im Alter von 10 und 12 Jahren. Frau Schräder ist nicht berufstätig.
a) Welchen Krankheitskostentarif empfehlen Sie Herrn Schräder und seiner Familie?
b) Welche Beihilfesätze stehen der Familie Schräder nach den Beihilfevorschriften
des Bundes zu?
Der kaufmännische Angestellte Hans Muntermann hat bei der Proximus Krankenversicherungs-AG eine Krankheitskostenvollversicherung (Tarife: A1, S2, Z2, PVN) abgeschlossen. Versicherungsbeginn ist der 01. Jan. d.J. Aufgrund einer ärztlichen Untersuchung wird die allgemeine Wartezeit erlassen. Der Vertrag beinhaltet einen Risikozuschlag von 20 % für Herz-, Kreislauf- und Gefäßerkrankungen und deren Folgen. Für Herrn Muntermann besteht zudem eine Krankenhaustagegeldversicherung in Höhe von 50,00 €/Tag.

Erstellen Sie die Leistungsabrechnung des Versicherers.
Die selbstständige Friseurmeisterin Inge Wedel hat eine Krankheitskosten-Vollversicherung abgeschlossen, die für ambulante Leistungen eine Kostenerstattung von 80 % bis 2 000,00 € vorsieht, darüber hinaus 100 % Erstattung pro Kalenderjahr. Frau Wedel hat bisher im Kalenderjahr bereits Rechnungen in Flöhe von 1 390,20 € bei ihrem Versicherer eingereicht.
Welche Kostenerstattung leistet der Versicherer, wenn Frau Wedel im gleichen Kalenderjahr eine weitere Rechnung für ambulante Heilbehandlung in Höhe von 770,30 € vorlegt?
Der selbstständige Architekt Fritz Schulze ist seit dem 01. Jan. d.J. (technischer Beginn) privat krankenversichert. Für ihn besteht eine Krankheitskosten-Vollversicherung (Tarife: A1, S1, Z3, PVN). Es gelten die bedingungsgemäß vorgesehenen Wartezeiten.
Beim Skifahren Anfang Januar im schweizerischen Wintersportort Davos erleidet Herr Schulze einen komplizierten Beinbruch, der einen stationären Krankenhausaufenthalt vom 10. Jan. bis 24. Jan. d.J. am Urlaubsort notwendig macht.
Die Rechnung des Bezirkskrankenhauses Davos lautet über 3 000,00 CHF. Rechnungsdatum: 24. Jan. d. J.
Herr Schulze reicht diese Rechnung am 10. April d. J. bei seinem VR ein. Wie hoch ist die Entschädigungsleistung des VR unter Zugrundelegung des Referenzkurses einer Bank (Kurs: 1 €= 1,6021 CHF)?

17 Frau Kreutzer ist Pflichtmitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung. Im
Rammen einer Zusatzversicherung besteht für sie bei einem privaten
Krankenversicherer eine Krankenhaustagegeldversicherung von 30,00 C/Tag und
eine Krankentagegeld- Versicherung ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit in Höhe
von 20,00 € pro Tag. Frau Kreutzer ist vom 20. Aug. bis 03. Nov. d. J. wegen einer
rätselhaften Virusinfektion erkrankt. Eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung des
Hausarztes liegt vor. In der Zeit vom 05. Sept. bis 19. Sept. d. J. befand sich Frau
Kreutzer zudem in stationärer Behandlung.

Wie hoch ist die Versicherungsleistung durch den VR?
Sie sind Mitarbeiter/-in der Leistungsabteilung der Proximus Krankenversicherungs-AG. Am 17. April 2007 gingen folgende Rechnungen von Frau Göbel ein:
a) Ambulante Behandlung im Krankenhaus 06.09.2006
Diagnose: Schulterzerrung (selbstverschuldeter Unfall beim Skifahren)
b) Stationärer Aufenthalt vom 28.09.2006 bis 03.10.2006 Diagnose:
Blinddarmentzündung – Appendektomie
c) Zahnbehandlung vom 12.11.2006-24.11.2006 Zahnersatz vom 26.11.2006 –
30.11.2006
d) Ambulante ärztliche Behandlung vom 27.10.2006 – 02.11.2006 Diagnose:
Bluthochdruck
e) Ambulante ärztliche Behandlung vom 10.11.2006.- 18.11.2006 Diagnose: akute
Bronchitis
f) Ambulante ärztliche Behandlung vom 20.12.2006 – 31.12.2006 Diagnose:
Hexenschuss (Lumbago)

Alle Rechnungen sind ordnungsgemäß erstellt und entsprechen den Vorschriften der GOÄ.

Im Neuaufnahmeantrag vom Mai 2004 waren keine Vorerkrankungen angegeben.
Eine Arztrückfrage ergab, dass sich Frau Göbel wegen Bluthochdrucks seit 2002 und wegen Blinddarmreizungen seit März 2004 laufend in Behandlung befand. Frau Göbel hatte dies bei der Antragstellung nicht angegeben. Es wurden bis heute noch keine Rechnungen dafür eingereicht.
Arbeitsauftrag
Beurteilen Sie die Rechtslage und erläutern Sie die Konsequenzen.
Pflege fälle

Zum Leistungsumfang
Frau Sommer ist privat pflegepflichtversichert (Tarif PVN). Sie wird nach einem Schlaganfall pflegebedürftig und in Pflegestufe I eingestuft. Die häusliche Pflege i erfolgt durch die ökumenische Sozialstation am Wohnort. Frau Sommer erhält von der Sozialstation eine Rechnung für den Zeitraum 01. Mai-31. Mai d.J. in Höhe von 444,50 €.
Welche Leistung erbringt die private Pflegeversicherung?
Ein allein lebender Ruhestandsbeamter (Beihilfesatz 70 %) erleidet einen Schlaganfall und wird pflegebedürftig nach Pflegestufe II. Die häusliche Pflege wird von einer anerkannten Pflegeeinrichtung wahrgenommen.
a) Welche Leistung erbringt die Pflegeversicherung für den Monat April, wenn der
anerkannte Pfleger einen Tagessatz von 37,50 € berechnet?
b) Wie hoch ist die Leistung der Pflegeversicherung im Monat April, wenn der
Pfleger nur 28,00 € pro Tag berechnen würde?
Sebastian Hofmann leidet unter einer spastischen Lähmung. Er wird als Schwerstpflegebedürftiger in Pflegestufe III eingestuft. Sein Vater Karl Hofmann ist Lehrer im Beamtenverhältnis. Herr Hofmann hat Anspruch auf Beihilfe für seinen Sohn Sebastian in Höhe von 80 %. Die häusliche Pflege übernimmt Herr Hofmann gemeinsam mit seiner Ehefrau Marianne, soweit sich der Sohn nicht im Internat für spastisch gelähmte Jugendliche befindet.
a) Berechnen Sie die Höhe des Pflegegeldes aus der privaten
Pflegepflichtversicherung, wenn die häusliche Pflege durch die Eltern an 12
Kalendertagen im Monat erfolgt.
b) Auf welchen Betrag wird die Beihilfe für Sebastian festgesetzt?
Ein verheirateter Architekt wird pflegebedürftig nach Pflegestufe III. Seine als
Krankenschwester ausgebildete Ehefrau wird die häusliche Pflege übernehmen. Als
technisches Hilfsmittel wird ein Bettlift zum Preise von 700,00 € benötigt, der nicht
ausgeliehen werden kann. Welche Leistungen kann der Architekt aus der privaten
Pflegepflichtversicherung erwarten?

Sie sind Mitarbeiter/-in der Leistungsabteilung der Proximus Krankenversicherungs-AG (Bereich private Pflegeversicherung). Sie erhalten von Ihrer Versicherungsnehmerin, Frau Scherer, eine Anfrage zu Leistungen der Pflegepflichtversicherung. Frau Scherer leidet an chronischen Angstzuständen, die gemäß den vorliegenden Unterlagen nach ärztlichem Gutachten nachgewiesen wurden. Deshalb braucht sie ständig eine ihr vertraute Person in ihrer Nähe, auch nachts, sonst kann sie diese Angstzustände nicht ertragen. Wenn sie allein ist, treten Panikattacken auf und es muss sofort der Notarzt gerufen werden. Es erfolgt dann umgehend eine Klinikeinweisung. Ansonsten ist Frau Scherer gesund und es zeigen sich keine weiteren Funktionsbeeinträchtigungen.

• Arbeitsauftrag
Bearbeiten Sie die Anfrage und begründen Sie Ihre Entscheidung.
Sie sind Mitarbeiter/-in der Leistungsabteilung der Proximus Krankenversicherungs-AG. Sie erhalten eine Nachricht Ihres Kunden Werner Baffer. Werner Baffer ist Beamter im Ruhestand, alleinstehend. Er erlitt einen schweren Schlaganfall. Dadurch wird er pflegebedürftig und der medizinische Dienst bescheinigt ihm die Pflegestufe II. Er wird zu Hause durch Pflegekräfte einer anerkannten Einrichtung gepflegt. Nun möchte Herr Baffer wissen, wie viel seine private Pflegepflichtversicherung monatlich zahlt, da die Pflegekraft pro Tag 38,50 € berechnet.

• Arbeitsauftrag
Erklären Sie Herrn Baffer die Höhe der Leistung.