Grundversorgung der GKV
1. Beschreiben Sie die wesentlichen Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).
2. Mit der Gesundheitsreform 2007 wurde eine Versicherungspflicht für alle eingeführt. Stellen Sie die Regelungen hierzu in ihren Grundzügen dar.
3. Welche Gruppen umfasst der versicherte Personenkreis der GKV?
4. Wer ist zur freiwilligen Versicherung in der GKV berechtigt?
5. Das Ehepaar Kunzmann bekommt im Juli 2008 erstmals Nachwuchs. Das Kind soll im Rahmen der Familienversicherung bei der Ehefrau in der gesetzlichen Krankenkasse mitversichert werden. Herr Kunzmann ist seit sechs Jahren privat krankenversichert. Er bezieht ein monatliches Bruttoentgelt in Höhe von derzeit 4 250,00 €. Seine Ehefrau Hannelore ist Mitglied einer Ersatzkasse. Ihr monatliches Bruttoeinkommen beträgt zur Zeit 3 400,00 €. Frau Kunzmann wird nach der Geburt der Tochter weiterhin einer Beschäftigung nachgehen.
Arbeitsauftrag
Analysieren Sie die Situation und beraten Sie Familie Kunzmann.
6. Welche Leistungen stehen den Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung nach SGB V grundsätzlich zu?
7. Erläutern Sie, was unter Check-up 35 zu verstehen ist.
8. Welche Belastungsgrenzen gibt es bei Zuzahlungen?
9. Durch das GKV-WSG, das u. a. zu Änderungen des SGB geführt hat, erhalten die gesetzlichen Krankenkasse die Möglichkeit, für ihre Versicherten Wahltarife anzubieten. Welche Tarife müssen die Kassen ab 1. April 2007 anbieten und welche Tarife können sie anbieten?
10. Herr Klein, gesetzlich bei einer Ersatzkasse versichert, beabsichtigt zum 1. Okt. 2008 zu einer günstigeren Betriebskrankenkasse zu wechseln. Wann muss Herr Klein bei seiner bisherigen Krankenkasse spätestens kündigen?
11. Welche Personenkreise kommen für den Abschluss einer Krankheitskosten-Vollversicherung infrage?
12. Herr Krämer teilt der Proximus Krankenversicherungs-AG im September 2007 folgenden Sachverhalt mit: Ich bin selbstständig und habe meinen privaten Versicherungsschutz verloren, weil ich eine Zeit lang meine Beiträge nicht zahlen konnte. Später wurde ich wegen einer Vorerkrankung von keiner privaten Krankenversicherung mehr aufgenommen. Habe ich jetzt eine Chance auf Krankenversicherungsschutz? Antworten Sie Herrn Krämer.
13. Welche Bedeutung haben die Jahresarbeitsentgeltgrenze und die Beitragsbemessungsgrenze?
14. Herr Winter hat sein Hochschulstudium erfolgreich beendet. Er nimmt am 1. Oktober 2007 erstmals eine Beschäftigung auf und bezieht bei einem namhaften deutschen Softwarehaus ein Monatsgehalt in Höhe von 4 500,00 €. Prüfen Sie, ab wann Herr Winter die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreitet und sich frühestens privat krankenversichern kann.
15. Frau Meister bezieht in der Zeit vom 1. Januar bis 31. August 2007 ein monatliches Entgelt in Höhe von 3 900,00 €. Am 1. September 2007 erhält sie eine Gehaltserhöhung. Das neue Monatsgehalt beträgt bis zum Jahresende 2007 jeweils 4 200,00 € monatlich. Wann kommt frühestens für Frau Meister Versicherungsfreiheit nach den gesetzlichen Regelungen in Betracht?
16. Was besagt die so genannte Drei-Jahres-Regelung bei der Überprüfung der Versicherungsfreiheit?
17. Herr Marinovic bezieht ein monatliches Bruttogehalt in Höhe von 3 600,00 €. Er erhält eine Urlaubsvergütung von 1 800,00 € sowie ein 13. Monatsgehalt als Weihnachtsgratifikation. Der Arbeitgeber gewährt Herrn Marinovic eine monatliche Zulage für vermögenswirksame Leistungen in Höhe von 40,00 € monatlich sowie einen monatlichen Familienzuschlag von 60,00 € monatlich. Herr Marinovic erhält außerdem eine einmalige jährliche Gewinnbeteiligung in Höhe von 1 500,00 €. Berechnen Sie das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt im Sinne des § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V.
18. Unter welchen Voraussetzungen ist der Arbeitgeber verpflichtet, seinem Arbeitnehmer einen Beitragszuschuss zur privaten Krankenversicherung zu gewähren?
19. Der kaufmännische Angestellte Martin Bohrmann erscheint in der Agentur Hans Müller der Südstern Versicherung, um beraten zu werden.
Sein Arbeitgeber hat ihm schriftlich mitgeteilt, dass er wegen Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze zu Beginn des neuen Kalenderjahres erstmals wieder versicherungspflichtig wird. Er will wissen, wie er das verstehen soll. Schließlich habe Herr Müller ihm seinerzeit zugesichert, dass seine private Krankenversicherung bei der Südstern Versicherung die gesetzliche Krankenversicherung ersetzen kann, zumal sie nicht nur die gleichen Leistungen wie die gesetzliche Krankenversicherung, sondern noch darüber hinausgehende Leistungen erbringe.
• Arbeitsauftrag
Beraten Sie Herrn Bohrmann sachgerecht und teilen Sie ihm mit, was er ggf. unternehmen muss.
Sie erhalten folgendes Schreiben Ihres VN Thomas Roth:
Mein bisheriger Arbeitgeber hat aus Altersgründen seinen Betrieb aufgegeben. Deshalb werde ich ab 01. Juli d.J. arbeitslos sein. Ich muss damit rechnen, evtl, bis Ende des Jahres keine neue Arbeitsstelle zu finden. Bitte teilen Sie mir kurzfristig mit, ob ich meinen privaten Krankenversicherungsschutz jetzt aufgeben und in die gesetzliche Krankenversicherung wechseln muss. Gerne erwarte ich Ihre Antwort.
• Auszug aus dem Vertragsspiegel
| Name: | Thomas Roth |
| Familienstand: | ledig |
| Geburtsdatum: | 24. März 1976 |
| Vertragsbeginn: | 01. Januar 2000 |
| Tarife: | Krankheitskosten-Vollversicherung: ambulant (A1) stationär (S1)Zahnbehandlung und -ersatz (Z2) Krankentagegeldversicherung (KT) Pflegepflichtversicherung (PVN) |
| Gesamtbeitrag: | 244,46 € |
| Zahlungsweise: | monatlich |
Arbeitsauftrag
Antworten Sie dem VN sachgerecht.
Rechtquellen der PKV
21. Welche rechtlichen Bestimmungen liegen der PKV zugrunde?
22. Substitutive Krankenversicherung
a) Erklären Sie, was unter einer substitutiven Krankenversicherung zu verstehen ist.
b) Welche Versicherungsarten sind nicht Gegenstand der substitutiven
Krankenversicherung?
c) Welche Regelungen sieht § 12 VAG für die nach Art der Lebensversicherung
betriebene Krankenversicherung vor?
23.Aus welchen Teilen bestehen in der Regel die AVB in der PKV?
