Private Pflegeversicherung
Sachverhalt: Der Kläger ist als Postbediensteter beihilfeberechtigt und bei der beklagten Gemeinschaft von Krankenversicherungsunternehmen ergänzend privat pflegeversichert. Wegen der Folgen einer Kinderlähmung ist er auf den Rollstuhl angewiesen. Die Beklagte gewährte ihm seit dem 1.4.1995 nach Einholung eines ärztlichen Gutachtens anteiliges Pflegegeld nach der Pflegestufe 2. Im September 1997 kam derselbe Gutachter nach erneuter Untersuchung bei unverändertem Gesundheitszustand des Klägers nur noch zur Feststellung der Pflegestufe 1, worauf die Beklagte das Pflegegeld entsprechend herabsetzte. Die dagegen vom Kläger erhobene Klage hatte in den Vorinstanzen keinen Erfolg. Das Landessozialgericht (LSG) hat ausgeführt, der Kläger sei mit einem Grundpflegebedarf von 105 Minuten ursprünglich zu hoch eingestuft worden; dies könne die Beklagte auch ohne Änderung der Verhältnisse im Rahmen einer privaten Versicherung für die Zukunft korrigieren.
Mit der Revision macht der Kläger geltend, die Beklagte könne wie in der sozialen Pflegeversicherung nur bei Änderung der maßgeblichen Verhältnisse von ihrer Leistungszusage abrücken. Die Beklagte verteidigt das Urteil und macht hilfsweise geltend, dass sich die Verhältnisse tatsächlich wesentlich geändert hätten; der Kläger benötige nach dem Umzug in eine Erdgeschosswohnung kaum noch Hilfe beim Treppensteigen.
Entscheidung:
Die Revision des Klägers hatte Erfolg. Nach der bindenden Leistungszusage der Beklagten hätte sie den Kläger nur dann herabstufen können, wenn sich die dafür maßgebenden Verhältnisse wesentlich geändert hätten. Die Verringerung des Hilfebedarfs beim Treppensteigen durch den Wohnungswechsel wäre eine wesentliche Änderung, wenn dieser Hilfebedarf für die Einstufung in die Pflegestufe 2 entscheidend war. Das lässt sich aber nicht feststellen. Die Beweislast trägt dann die Beklagte. (Bundessozialgericht, 23.07.2002 / SG Ulm – S 2 P 986/98 / LSG Baden-Württemberg – L 4 P 1209/99 – B 3 P 9/01 R)
