a) Gesetzliche Grundlagen
Rechtsquellen für die private Krankenversicherung finden sich im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB), im Sozialgesetzbuch (SGB), im Pflege-Versicherungsgesetz (PflegeVG) sowie im Versicherungsvertragsgesetz (WG) und im Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG), ferner im EU-Recht.
Rechtsvorschriften finden sich auch im Steuerrecht, da die Beiträge zu einer Krankenversicherung nach dem Einkommensteuergesetz (EStG) im Rahmen der sonstigen Vorsorgeaufwendungen steuerlich bis zu einer bestimmten Höhe geltend gemacht werden können.
Die Vollendung des europäischen Binnenmarktes und die Einführung der Pflegepflichtversicherung haben zu bedeutenden gesetzlichen Änderungen und Neuregelungen geführt.
– Regelungen im VVG
Im WG ist die Krankenversicherung in diesem Versicherungsportal geregelt. Diese speziellen Vorschriften sollen im Wesentlichen sicherstellen, dass der Versicherungsschutz der substitutiven Krankenversicherung mindestens dem der gesetzlichen Krankenversicherung entspricht.
Besonderheit: Substitutive Krankenversicherung
– Wesen der substitutiven Krankenversicherung
Unter der substitutiven Krankenversicherung ist eine Versicherung zu verstehen, die ganz oder teilweise die von der gesetzlichen Sozialversicherung gewährte Deckung im Krankheitsfall ersetzt und die mindestens dem Versicherungsschutz der GKV entspricht. Die substitutive Krankenversicherung gewährt denjenigen Personen Versicherungsschutz, die nicht versicherungspflichtig sind oder die von der Versicherungspflicht befreit sind. Für diesen Personenkreis ersetzt die PKV die fehlende oder nicht in Anspruch genommene Versicherungsmöglichkeit in der GKV.
Die substitutive Krankenversicherung umfasst regelmäßig den Bereich der Krankheitskostenversicherung, der Krankentagegeldversicherung und der privaten Pflegepflichtversicherung. Nicht Gegenstand der substitutiven Krankenversicherung sind Versicherungsarten, die zusätzlich zur Sozialversicherung angeboten werden.
– Besondere Rechtsvorschriften
Die substitutive Krankenversicherung darf im Inland nur nach Art der Lebensversicherung betrieben werden.
Dabei ist nach Gesetz das Folgende vorgeschrieben:
•Die Beiträge sind auf versicherungsmathematischer Grundlage
(Wahrscheinlichkeitstafeln) zu berechnen.
•Die Alterungsrückstellung ist nach HGB zu bilden.
•Das ordentliche Kündigungsrecht des VR ist im Versicherungsvertrag auszuschließen.
•Dem VN ist im Versicherungsvertrag das Recht auf Vertragsänderungen durch
Wechsel in andere Tarife einzuräumen
Diese Bestimmungen gelten entsprechend für die nicht substitutive
Krankenversicherung, sofern • nach Art der Lebensversicherung betrieben wird.
Die in- und ausländischen PKV-Unternehmen, die in Deutschland die private Krankenversicherung als substitutive Krankenversicherung anbieten, sind verpflichtet, ihre Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) vor der erstmaligen Verwendung und bei jeder späteren Änderung der Aufsichtsbehörde vorzulegen. Die Aufsichtsbehörde verlangt in der substitutiven Krankenversicherung auch die Vorlage der technischen Berechnungsgrundlagen, also der Ausgangswerte für die Beitragsberechnung. Die Tarifvorlagepflicht beschränkt sich allerdings auf inländische VU.
Die Überwachung der im VAG niedergelegten Grundsätze für die Berechnung der Beiträge und li i versicherungsmathematischen Rückstellungen übernimmt ein Verantwortlicher Aktuar.
– Spartentrennungsgebot
Für i die substitutive Krankenversicherung gilt in Deutschland das Spartentrennungsangebot. Der Betrieb der substitutiven Krankenversicherung muss getrennt von anderen Versicherungssparten betrieben werden. Das Spartentrennungsgebot gilt für inländische Unternehmen und für Versicherungen aus Drittstaaten, nicht jedoch für VR aus anderen EU- oder Vertragsstaaten des europäischen Wirtschaftsraumes (EWR). In Deutschland können Schaden- und Unfallversicherungsunternehmen nur die nicht-substitutive Krankenversicherung betreiben.
– Regelungen im VAG
In das VAG wurden die Richtlinien für die Aufstellung technischer Geschäftspläne in der Krankenversicherung übernommen. Für in- und ausländische VR ist damit im Bereich der Voll- und Pflegeversicherung die Kalkulation der Beiträge im Anwartschaftsdeckungsverfahren mit der Bildung von Alterungsrückstellungen verbindlich vorgeschrieben. Ferner enthält das VAG die Spezialvorschriften für die nach Art der Lebensversicherung betriebene substitutive Krankenversicherung.
– Regelungen im SGB
Die substitutive Krankenversicherung hat auch im fünften Buch des SGB Eingang gefunden.
Die Gesundheitsreform 2007 hat durch das GKV-WSG auch zahlreiche Änderungen für die PKV gebracht. Diese finden im fünften Buch des Sozialgesetzbuches ihren Niederschlag. Im fünften Buch des SGB finden sich auch Regelungen zur substitutiven Krankenversicherung.
Aufgrund der Vorschrift des Artikels 1 PflegeVG ist ferner das 11. Buch des SGB geschaffen worden, in dem Bestimmungen für die private Pflegepflichtversicherung enthalten sind, so z.B. die Versicherungspflicht in der Pflegepflichtversicherung für Versicherte der privaten Krankenversicherung.
b) Vertragliche Grundlagen
Die konkreten vertraglichen Grundlagen der PKV werden durch die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) geschaffen. Die AVB bestehen in der Regel aus drei Teilen:
Teil l : Musterbedingungen des PKV-Verbandes (brancheneinheitlich)
Teil Il : Tarifbedingungen (unternehmensspezifisch)
Teil IIl: Tarife (unternehmensspezifisch)
Der PKV-Verband empfiehlt folgende Musterbedingungen:
• Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und
Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 94)
• Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT 94)
• Allgemeine Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung Die
AVB bestehen bei der privaten Pflegepflichtversicherung aus:
– Bedingungsteil MB/PPV 96
– Tarif PV mit den Tarifstufen PVN und PVB
(PVN = Personen ohne Beihilfeanspruch bei Pflegebedürftigkeit)
(PVB = Personen mit Beihilfeanspruch)
– Anhang mit Gesetzesbestimmungen
Bei der privaten Pflegepflichtversicherung sind die AVB für alle Unternehmen der PKV identisch und verbindlich.
