Dieser Tarif gilt in Verbindung mit dem Bedingungsteil (MB/PPV 1996) der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung.
Leistungen des Versicherers Tarifstufe PVN für versicherte Personen ohne Anspruch auf Beihilfe Tarifstufe PVB für versicherte Personen mit Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge bei Pflegebedürftigkeit
1. Häusliche Pflege
2. Pflegegeld
3. Häusliche Pflege bei Verhinderung einer Pflegeperson
4. Pflegehilfsmittel und technische Hilfen
5. Teilstationäre Pflege
6. Kurzzeitpflege
7. Vollstationäre Pflege und Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe
8. Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen
9. Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen
Leistungen des Versicherers
Tarifstufe PVN für versicherte Personen ohne Anspruch auf Beihilfe
Die Tarifleistungen betragen 100 % der nach den Nummern 1 – 9 vorgesehenen Beträge.
Tarifstufe PVB für versicherte Personen mit Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge bei Pflegebedürftigkeit
Versicherungsfähig sind Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Pflegebedürftigkeit Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben. Die Tarifleistungen betragen für
1. Beamte, Richter, entpflichtete Hochschullehrer und Personen in einem sonstigen öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis ohne bzw. mit einem bei der Beihilfe berücksichtigungsfähigen Kind 50 %
2. Personen nach Nr. 1 mit zwei oder mehr berücksichtigungsfähigen Kindern 30 %
3. Personen nach Nr. 1, die sich im Ruhestand befinden 30%
4. bei der Beihilfe berücksichtigungsfähige Ehegatten und beihilfeberechtigte Witwen und Witwer 30 %
5. bei der Beihilfe berücksichtigungsfähige Kinder und beihilfeberechtigte Waisen 20 % der in Tarifstufe PVN nach den Nummern 1-9 vorgesehenen Beträge.
Sehen die Beihilfevorschriften des Bundes oder eines Landes bei Zahlung eines Zuschusses in Höhe von mindestens 40 EUR auf Grund von Rechtsvorschriften oder eines Beschäftigungsverhältnisses zum Krankenversicherungsbeitrag der unter Nr. 1 – 5 genannten Personen eine Absenkung des Beihilfebemessungssatzes vor, so erhöhen sich die Tarifleistungen um den der Absenkung entsprechenden Prozentsatz, höchstens jedoch um 20 Prozentpunkte. Bei der leihweisen Überlassung von technischen Hilfsmitteln werden diese entweder vom Träger der Beihilfe oder vom Versicherer zur Verfügung gestellt; die dem Versicherungsnehmer insoweit gegen den anderen Kostenträger zustehenden Ansprüche gehen auf den Träger der Beihilfe oder den Versicherer über, der das technische Hilfsmittel bereitgestellt hat.
1. Häusliche Pflege
Die Aufwendungen für häusliche Pflegehilfe werden je Kalendernonat
a) für Pflegebedürftige der Pflegestufe I bis zu 383,47 EUR,
b) für Pflegebedürftige der Pflegestufe II bis zu 920,33 EUR,
c) für Pflegebedürftige der Pflegestufe III bis zu 1 431,62 EUR erstattet.
In besonders gelagerten Einzelfällen kann zur Vermeidung von Härten versicherten Personen der Pflegestufe III Aufwendungsersatz bis zu einem Höchstbetrag von 1 917,34 EUR monatlich gewährt werden, wenn ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt, der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt. Erstattungsfähig sind die zwischen den Trägern des Pflegedienstes und den Leistungsträgern der sozialen Pflegeversicherung gemäß § 89 Absatz 1 SGB XI (siehe Anhang) vereinbarten Vergütungen, soweit nicht die vom Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung nach § 90 SGB XI (siehe Anhang) erlassene Gebührenordnung für die Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen und der hauswirtschaftlichen Versorgung der Pflegebedürftigen Anwendung findet. Zugelassene Pflegeeinrichtungen, die auf eine vertragliche Regelung der Pflegevergütung verzichten oder mit denen eine solche Regelung nicht zu Stande kommt, können den Preis für ihre ambulanten Leistungen unmittelbar mit der versicherten Person vereinbaren; es werden in diesem Fall jedoch höchstens 80 v. H. der in den Sätzen 1 und 2 vorgesehenen Beträge erstattet. In Tarifstufe PVB werden die Beträge auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt.
2. Pflegegeld
2.1 Das Pflegegeld beträgt je Kalendernonat
a) für Pflegebedürftige der Pflegestufe I 204,52 EUR,
b) für Pflegebedürftige der Pflegestufe II 409,03 EUR,
c) für Pflegebedürftige der Pflegestufe III 664,68 EUR.
Das Pflegegeld wird in monatlichen Raten jeweils für den zurückliegenden Monat gezahlt.
In Tarifstufe PVB werden die Beträge auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt.
2.2 Für den Pflegeeinsatz werden in den Pflegestufen I und II bis zu 15,34 EUR, in Pflegestufe III bis zu 25,56 EUR erstattet. In Tarifstufe PVB werden die Beträge auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt.
3. Häusliche Pflege bei Verhinderung einer Pflegeperson
Die Erstattung ist im Einzelfall auf 1 431,62 EUR je Kalenderjahr begrenzt. Wird die Ersatzpflege durch eine Pflegeperson sichergestellt, die nicht erwerbsmäßig pflegt, wird die Erstattung auf den Betrag des Pflegegeldes der festgestellten Pflege-stufe gemäß Nr. 2.1 des Tarifs PV begrenzt. Zusätzlich können auf Nachweis notwendige Aufwendungen, die der Pflegeperson im Zusammenhang mit der Ersatzpflege entstanden sind, erstattet werden. Die Erstattungen nach den Sätzen 2 und 3 sind zusammen auf den in Satz 1 genannten Betrag begrenzt Bei einer Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit der versicherten Person bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihr in häuslicher Gemeinschaft leben, wird vermutet, dass die Ersatzpflege nicht erwerbsmäßig ausgeübt wird. In Tarifstufe PVB werden die Beträge auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt.
4. Pflegehilfsmittel und technische Hilfen
Erstattungsfähig sind Aufwendungen für die in dem Pflegehilfsmittelverzeichnis der privaten Pflegepflichtversicherung aufgeführten Pflegehilfsmittel und technischen Hilfen (Anlage). Bei Fehlen eines solchen ist das Pflegehilfsmittelverzeichnis der Spitzenverbände der sozialen Pflegeversicherung oder die ersatzweise erlassene Rechtsverordnung des Bundesministeriums für Arbeit und Sozialordnung maßgeblich.
4.1 Technische Hilfsmittel werden in allen geeigneten Fällen vorrangig leihweise überlassen. Lehnen versicherte Personen die leihweise Überlassung eines Hilfsmittels ohne zwingenden Grund ab, haben sie die Aufwendungen für das Hilfsmittel in vollem Umfang selbst zu tragen. Soweit Leihe nicht möglich ist, werden Aufwendungen für technische Hilfsmittel zu 100 v. H. erstattet. Dabei tragen Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, eine Selbstbeteiligung von 10 v. H. der Aufwendungen, höchstens jedoch 25,56 EUR je Hilfsmittel; in Härtefällen kann der Versicherer von der Selbstbeteiligung absehen.
4.2 Aufwendungen für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel werden bis zu 30,68 EUR je Kalendermonat erstattet.
4.3 Unter Berücksichtigung der Kosten der Maßnahme sowie eines angemessenen Eigenanteils in Abhängigkeit vom Einkommen der versicherten Person sind die Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes auf 2 556,46 EUR je Maßnahme begrenzt. In Tarifstufe PVB werden die vorgesehenen Leistungen auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt.
5. Teilstationäre Pflege
Im Rahmen der gültigen Pflegesätze werden Aufwendungen für allgemeine Pflegeleistungen je Kalendermonat
a) bei Pflegebedürftigen der Pflegestufe I bis zu 383,47 EUR,
b) bei Pflegebedürftigen der Pflegestufe II bis zu 920,33 EUR,
c) bei Pflegebedürftigen der Pflegestufe III bis zu 1 431,62 EUR erstattet.
Im Rahmen des jeweiligen Höchstbetrages sind auch die Aufwendungen für die notwendige Beförderung der versicherten Person von der Wohnung zur Einrichtung der Tagespflege oder der Nachtpflege und zurück, die Aufwendungen für soziale Betreuung sowie in der Zeit vom 1. Juli 1996 bis zum 31. Dezember 2001 die Aufwendungen für die in der Einrichtung notwendigen Leistungen der medizinischen Behandlungspflege erstattungsfähig. Erstattungsfähig sind die zwischen den Trägern der Pflegeheime und den Leistungsträgern der sozialen Pflegeversicherung bzw. in den Pflegesatzkommissionen vereinbarten Pflegesätze. Zugelassene Pflegeeinrichtungen, die auf eine vertragliche Regelung der Pflegevergütung verzichten oder mit denen eine solche Regelung nicht zu Stande kommt, können den Preis für die allgemeinen Pflegeleistungen unmittelbar mit der versicherten Person vereinbaren; es werden in diesem Fall jedoch höchstens 80 v. H. der in Satz 1 vorgesehenen Beträge erstattet. In Tarifstufe PVB werden die Beträge auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt.
6. Kurzzeitpflege
Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist auf vier Wochen pro Kalenderjahr beschränkt. Im Rahmen der gültigen Pflegesätze werden die Aufwendungen für allgemeine Pflegeleistungen, für soziale Betreuung sowie in der Zeit vom 1. Juli 1996 bis zum 31. Dezember 2001 für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege bis zu einem Gesamtbetrag von 1 431,62 EUR pro Kalenderjahr ersetzt. Nr. 5 Sätze 3 und 4 gelten entsprechend. In Tarifstufe PVB wird der Betrag auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt.
7. Vollstationäre Pflege und Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe
7.1 Im Rahmen der gültigen Pflegesätze werden Aufwendungen für allgemeine Pflegeleistungen, für soziale Betreuung sowie in der Zeit vom 1. Juli 1996 bis 31. Dezember 2001 für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege bis zu 1 431,62 EUR je Kalendermonat erstattet; dabei dürfen die jährlichen Ausgaben für alle in der privaten Pflegepflichtversicherung versicherten Pflegebedürftigen in vollstationärer Pflege – ohne Berücksichtigung der Härtefälle gemäß Satz 2 – im Durchschnitt 15 338,76 EUR je Pflegebedürftigen nicht übersteigen; anderenfalls werden die Erstattungsbeträge entsprechend dem Prozentsatz, um den der Durchschnittsbetrag überschritten ist, gekürzt.
Bei versicherten Personen der Pflegestufe III können in besonderen Ausnahmefällen zur Vermeidung von Härten die in Satz 1 Halbsatz 1 genannten Aufwendungen bis zu 1 687,26 EUR je Kalendermonat ersetzt werden, wenn außergewöhnlich hoher und intensiver Pflegeaufwand erforderlich ist, der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt.
Nr. 5 Sätze 3 und 4 gelten entsprechend. In Tarifstufe PVB werden die Beträge auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt. In der Zeit vom 1. Januar 1998 bis 31. Dezember 2001 werden abweichend von Satz 1 die dort genannten Aufwendungen pauschal
a) für Pflegebedürftige der Pflegestufe I in Höhe von 1 022,58 EUR monatlich,
b) für Pflegebedürftige der Pflegestufe II in Höhe von 1 278,23 EUR monatlich,
c) für Pflegebedürftige der Pflegestufe III in Höhe von 1 431,62 EUR monatlich,
d) für Pflegebedürftige, die als Härtefall gemäß Satz 2 anerkannt sind, in Höhe von
1 687,26 EUR monatlich erstattet, insgesamt jedoch nicht mehr als 75 v. H. des Gesamtbetrages aus Pflegesatz, Entgelt für Unterkunft und Verpflegung und gesondert berechenbaren Investitionskosten gemäß §82 Absätze 3 und 4 SGB XI. Die Kürzung bei Überschreiten des jährlichen Durchschnittsbetrages erfolgt jeweils zum 1. November und
1. Mai. Nr. 5 Sätze 3 und 4 gelten entsprechend. In Tarifstufe PVB werden die Beträge auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt.
7.2 Bei Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe (vgl. § 4 Absatz 1 Satz 2 Halbsatz 2 MB/PPV 1996) werden die Aufwendungen gemäß Sätze 1 und 5 mit einem Betrag in Höhe von 10 v. H. des nach § 93 Absatz 2 Bundessozialhilfegesetzes vereinbarten Heimentgelts, im Einzelfall höchstens 255,65 EUR je Kalendermonat, abgegolten. Nr. 5 Sätze 3 und 4 gelten entsprechend. In Tarifstufe wird der Betrag auf
den tariflichen Prozentsatz gekürzt.
In Tarifstufe PVB wird der Betrag auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt sehe Versorgungseinrichtung erfolgt nach Maßgabe der §§ 3, 141, 166 und 170 Sozialgesetzbuch (SGB) – Sechstes Buch (VI) – (siehe Anhang) in Abhängigkeit von der jährlich neu festzusetzenden Bezugsgröße, der Pflegestufe und dem sich daraus ergebenden Umfang notwendiger Pflegetätigkeit. In Tarifstufe PVB werden die Beiträge auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt
8. Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen
Die Zahlung der Beiträge an den zuständigen Träger der Rentenversicherung.
9. Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen
Soweit der Versicherer die Kurse nicht selbst oder gemeinsam mit anderen Krankenversicherern durchführt, erstattet er, entsprechend dem tariflichen Prozentsatz, die Aufwendungen für den Besuch eines Pflegekurses, der von einer anderen vom Versicherer beauftragten Einrichtung durchgeführt wird.
