Änderung der Berufstätigkeit bzw. Beschäftigung
Als eine während der Vertragsdauer zu erfüllende Obliegenheit kennen die AUB 2005 die unverzügliche Anzeige von Änderungen der Berufstätigkeit oder Beschäftigung
des Versicherten.
Die Ableistung von Pflichtwehrdienst oder Zivildienst sowie die Teilnahme an militärischen Reserveübungen müssen nicht angezeigt werden.
Bietet der Tarif des Versicherers für die neue Berufstätigkeit bzw. Beschäftigung bei gleichem Beitrag höhere Versicherungssummen, so gelten nach Ablauf eines Monats ab Zeitpunkt der Änderung diese neuen Versicherungssummen. Ergeben sich bei gleichem Beitrag niedrigere Versicherungssummen, so wird noch zwei Monate lang ab Änderung der Berufstätigkeit/Beschäftigung Versicherungsschutz nach den bisherigen Versicherungssummen geboten.
Auf besonderen Wunsch des VN wird der Vertrag auch mit den bisherigen Versicherungssummen, aber neuem Beitrag, fortgeführt.
Kommt der VN seiner Anzeigepflicht nicht nach, so werden die Interessen des VR nicht unbedingt verletzt, da die neuen Versicherungssummen nach Ablauf der Ein- bzw. Zweimonatsfrist ab Zeitpunkt der Änderung gelten. Dass eine Änderung der Berufstätigkeit bzw. Beschäftigung eingetreten ist, wird er spätestens mit der Anzeige eines Versicherungsfalles erfahren.
Obliegenheiten nach Eintritt des Versicherungsfalles
• Anzeigepflicht
Ein Unfall, der voraussichtlich die Leistungspflicht des Versicherers herbeiführt, ist unverzüglich (ohne schuldhaftes Verzögern) vom VN oder der versicherten Person anzuzeigen. Der VR soll die Möglichkeit haben, sich in die Schadenermittlungen und -Verhandlungen einzuschalten, um eigene Feststellungen treffen zu können.
Kann der VN aufgrund der beim Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung die Anzeige erst später erstatten, gilt diese als unverzüglich.
Neben der allgemeinen Pflicht, einen Unfall anzuzeigen, entsteht bei Tod die besondere Verpflichtung, diesen innerhalb von 48 Stunden anzuzeigen. Diese kurze Frist ist erforderlich, da die Beweissicherung des Versicherers wegen der alsbaldigen Bestattung sonst erschwert oder verhindert würde. Zur Anzeige ist derjenige verpflichtet, der Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag geltend macht, also Erben oder Bezugsberechtigte. Dem VR ist ferner das Recht zu verschaffen, eine Obduktion durch einen beauftragten Arzt vornehmen zu lassen. Durch die Obduktion soll festgestellt werden, inwieweit der Unfall und inwieweit unfallfremde Ursachen zum Tode geführt haben.
• Schadenminderungspflicht
Neben seiner Anzeigepflicht ist der VN oder die versicherte Person nach dem Unfall verpflichtet, unverzüglich einen Arzt hinzuzuziehen und den ärztlichen Anordnungen nachzukommen.
• Auskunfts- und Belegpflicht
Regelmäßig übersendet der VR ein Formular für die Unfallanzeige, nachdem er von dem Unfall Kenntnis erlangt hat. Der VN hat dieses Formular wahrheitsgemäß auszufüllen und unverzüglich dem VR zurückzusenden. Ferner sind alle geforderten sachdienlichen Auskünfte unverzüglich zu erteilen.
Auf Verlangen hat sich der Versicherte von den vom VR beauftragten Ärzten untersuchen zu lassen.
Die notwendigen Kosten einschließlich eines eventuellen Verdienstausfalles übernimmt der VR.
Für den ärztlichen Bericht haben die Unfall- und Kraftfahrtversicherer im GDV das Computerprogramm CUBUS (Computerunterstütztes Berichtswesen Unfall/Schaden) entwickelt, das aus 16 Bausteinen besteht. Der Arzt ruft nur die Bausteine auf, die der VR für die benötigten Informationen vorgibt.
Ärztliche Gebühren, die dem VN zur Begründung der Leistungspflicht entstehen, übernimmt der VR bei Invalidität bis 1%o der VS, bei Übergangsleistung bis zu 1% der versicherten Summe, bei Tagegeld bzw. Krankenhaustagegeld bis zu dem entsprechenden Tagegeldsatz.
Ärzte, die den Versicherten behandelt oder untersucht haben, sind von der Schweigepflicht zu entbinden, damit sie die erforderlichen Auskünfte erteilen können. Andere VR (z. B. Krankenversicherer) und Behörden (z. B. Staatsanwaltschaft) sind ebenfalls zur Auskunft zu ermächtigen. Die notwendigen Erklärungen sind im Formular für die Unfallanzeige vorgedruckt und werden mit dieser abgegeben.
• Folgen von Obliegenheitsverletzungen
Wird gegen eine nach Eintritt des Versicherungsfalles zu erfüllende Obliegenheit verstoßen, kann ein Leistungsverweigerungsrecht des Versicherers entstanden sein.
Bei vorsätzlicher Obliegenheitsverletzung behält der VN den Versicherungsschutz insoweit nur, wenn die Verletzung nicht geeignet war, die Interessen des VR ernsthaft zu gefährden, oder wenn den VN kein erhebliches Verschulden trifft.
Beispiel: Der VN verschweigt das Bestehen einer weiteren Unfallversicherung mit unbedeutenden Versicherungssummen trotz ausdrücklicher Frage in der Schadenanzeige.
Zur Vermeidung von Härten wird der VN über den drohenden Anspruchsverlust bei vorsätzlich falschen Angaben durch einen entsprechenden Hinweis im Formular für die Schadenanzeige belehrt. Mit seiner Unterschrift bestätigt er u. a., dass er diesen Hinweis zur Kenntnis genommen hat.
Die Regelung in den AUB 2005 zur vorsätzlichen Anzeigepflichtverletzung beruht auf der sog. Relevanzrechtsprechung des BGH. Die Leistungsfreiheit des Versicherers setzt danach voraus, dass die berechtigten Interessen des Versicherers durch die vorsätzliche Obliegenheitsverletzung ernsthaft hätten gefährdet werden können. Eine arglistige Täuschung beispielsweise ist vorsätzlich und stellt eine solche ernsthafte Gefährdung des Versichererinteresses dar.
Bei grober Fahrlässigkeit ist der VR nur dann zur Leistung verpflichtet, wenn die Obliegenheitsverletzung weder Einfluss auf die Feststellung des Unfalls noch auf die Bemessung der Leistung gehabt hat. Ansonsten ist er von der Leistung befreit (Kausalitätsprinzip).
Beispiel: Der VN unterlässt es, sich über die Obliegenheiten nach Eintritt des Versicherungsfalles in den AVB zu informieren. Infolge dieses grob fahrlässigen Verhaltens kommt es zu einer erheblich verspäteten Anzeige des Versicherungsfalles. Kann der VR aufzeigen, dass seine Maßnahmen, die er ergriffen hätte, jetzt nicht mehr möglich sind, ist er leistungsfrei, ansonsten leistungspflichtig.
Der VR hat die objektive Verletzung einer Obliegenheit zu beweisen, während der VN beweisen muss, dass seine Verletzung nicht auf Vorsatz oder Fahrlässigkeit beruht, wenn er die Verletzungsfolgen vermeiden will.
Feststellung der Leistungspflicht
Für die Regulierung eines Unfallschadens nimmt der VR eine formelle und materielle Deckungsprüfung vor.
a) Formelle Deckungsprüfung
Diese Prüfung bezieht sich u. a. auf folgende Fragen:
• Besteht ein gültiger Unfallversicherungsvertrag?
• Fällt der gemeldete Unfall in den versicherten Zeitraum?
• Ist der Versicherungsschein eingelöst worden?
• Ist der VN mit der Zahlung eines Folgebeitrags in Verzug?
• Liegt eine Obliegenheitsverletzung vor?
Kommt der VR aufgrund dieser Prüfung zu dem Ergebnis, dass Versicherungsschutz zum Unfallzeitpunkt gegeben war, schließt sich die eigentliche Unfallbearbeitung an.
b) Materielle Deckungsprüfung
Im Rahmen dieser Prüfung wird geklärt:
• Ist der gemeldete Unfall ein Versicherungsfall nach den AUB?
• Liegt evtl, ein Ausschlusstatbestand vor?
• Welche Leistungen sind aus dem Vertrag zu erbringen?
Für die materielle Deckungsprüfung ist erforderlich, dass der Anspruchsteller alle notwendigen Unterlagen beigebracht hat.
