Name | Vorname | Geburts -datum | Beruf | A = Angestellte/-r AR = Arbeiterin/ S = SSSelbstständig B = Beamtin/-er | |||||||||
Vers.-Nehmer | |||||||||||||
Ehepartner | |||||||||||||
Kinder | |||||||||||||
Anschrift | |||||||||||||
Versicherungsnachweis: | |||||||||||||
Vers.-Nummer | vom: | ||||||||||||
Bedingungen | |||||||||||||
Beginn | |||||||||||||
Ablauf | |||||||||||||
Zahlungsweise | |||||||||||||
Beitrag / Rate | |||||||||||||
Beitragskonto | |||||||||||||
Versicherte Personen: | VN | Ehepartner | Kind 1 | Kind 2 | |||||||||
Pflegepflichtversicherung Beitrag | |||||||||||||
Voll kosten | |||||||||||||
Teil kosten | |||||||||||||
Tarif | Stationär | ||||||||||||
Ambulant / Selbstbeteiligung | |||||||||||||
Zahn / Selbstbeteiligung | |||||||||||||
Krankenhaustagegeld | |||||||||||||
Krankentagegeld | |||||||||||||
Sonstige Tarife | (z.B. Reisekranken- versicherunq) | ||||||||||||
Schadenquote der letzten 5 Jahre: | |||||||||||||
Leistungsfälle | |||||||||||||
Datum | Beschreibung | Besondere Hinweise | Betrag | ||||||||||
Weitere Verträge des Versicherungsnehmers | |||||||||||||
Zweig | Art | Beitrag 1/1 | |||||||||||