Häufige Fragen an unserem Versicherungsratgeber Pflegesachleistung Teil 1
Pflegesachleistung Versicherungsratgeber
Frage: Warum ist die Pflegesachleistung höher als die Geldleistung derselben Pflegestufe?
123Vesicherung: Die Beträge für die Sachleistungen liegen deshalb höher, weil bei den Dienstleistungen von Pflegeeinrichtungen, die mit den Pflegekassen Verträge abgeschlossen haben, andere Kosten, wie zum Beispiel Steuern, Sozialversicherungsbeiträge und Verwaltungskosten, anfallen als bei einer in häuslicher Umgebung ehrenamtlich tätigen Pflegeperson. Für diese stellt das vom Pflegebedürftigen nach dessen Ermessen ganz oder teilweise weitergegebene Pflegegeld keine Entlohnung, sondern eine Anerkennung ihrer Pflege dar.
Eine Anhebung der Geldleistung auf die Höhe der Sachleistung, die von manchen gefordert wird, kommt aus grundsätzlichen Erwägungen nicht in Betracht. Denn sie hätte zur Folge, dass letztlich kein Leistungserbringer mehr bereit wäre, mit den Pflegekassen einen Versorgungs- und Vergütungsvertrag zu schließen und sich den damit verbundenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätskontrollen zu unterwerfen, wenn er über das Pflegegeld von dem Pflegebedürftigen eine Vergütung in gleicher Höhe ohne einengende Reglementierung erhalten könnte.
Außerdem würde eine Anhebung des Pflegegeldes auf die Höhe der Sachleistung zwangsläufig dazu führen, dass in den meisten Fällen, in denen heute unentgeltlich Pflegepersonen tätig werden und ein Pflegegeld beansprucht wird, ein Beschäftigungsverhältnis mit entsprechend höheren Leistungen abgeschlossen würde. Damit würde unweigerlich der Finanzrahmen der Pflegeversicherung gesprengt. Um das System finanzierbar zu halten, müsste die Höhe der Sachleistung abgesenkt werden. Dies wiederum würde diejenigen Pflegebedürftigen belasten, die auf professionelle Pflege angewiesen sind und daher die Sachleistung benötigen. Sie würden dann geringere Leistungen erhalten, als das Gesetz sie jetzt vorsieht.
Pflegeheim
Frage: Was geschieht mit einem Pflegeheimbewohner, der die Voraussetzungen der Pflegestufe 1 nicht erfüllt?
123Vesicherung: Für pflegebedürftige Heimbewohner, die die Voraussetzungen der Pflegestufe 1 nicht erfüllen, bestehen keine Leistungsansprüche gegen ihre Pflegekasse. Zur Deckung der Kosten der stationären Betreuung müssen sie zunächst eigenes Einkommen und Vermögen einsetzen. Soweit dies nicht ausreicht, ist durch das Bundessozialhilfegesetz sichergestellt, dass Pflegebedürftigen unterhalb der Pflegestufe 1 auch in teil- und vollstationären Einrichtungen Hilfe zur Pflege nach dem Bundessozialhilfegesetz gewährt werden kann. Dies wird auch Pflegestufe null genannt.
Befreiungsantrag
Frage: Was ist vor einem Befreiungsantrag zu bedenken?
123Vesicherung: Eine Befreiung kann nur einheitlich für das Mitglied und die mitversicherten Familienangehörigen erteilt werden. Die Befreiung wirkt von Beginn der Versicherungspflicht an und kann nicht widerrufen werden. Eine Rückkehr zur sozialen Pflegeversicherung ist im Regelfall nicht mehr möglich, es sei denn, durch eine Veränderung in der Lebenssituation des Einzelnen tritt ein Sachverhalt ein, an den das Recht der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht oder eine Familienversicherung knüpft.
Darüber hinaus sollte bei einer Befreiung bedacht werden, dass es aus Gründen einer reibungslosen Leistungsabwicklung im Versicherungsfall sinnvoll ist, Kranken- und Pflegeversicherung in demselben System abgeschlossen zu haben.
Pflegestufe, Pflegeversicherung
Frage: Was passiert, wenn die Pflegestufe 1 zu Hause nicht erreicht wird?
123Vesicherung: Hilfebedürftige Menschen, die die Voraussetzungen der Pflegestufe 1 nicht erfüllen, erhalten keine Leistungen der Pflegeversicherung. Sie müssen die notwendigen Hilfeleistungen selbst finanzieren. In der Regel wird es sich dabei um Verrichtungen der hauswirtschaftlichen Versorgung handeln oder um ein- bis zweimalige Hilfeleistungen in der Woche, zum Beispiel beim Waschen oder Baden. In diesen Fällen sieht es der Gesetzgeber als zumutbar an, dass solche Hilfeleistungen aus eigenen Mitteln finanziert werden. Ist der Hilfebedürftige dazu nicht in der Lage, hat er die Möglichkeit, Leistungen auf der Grundlage des Bundessozialhilfegesetzes zu beantragen.
Einkommensverhältnisse
Frage: Welche Angaben kann der Grundsicherungsträger vom Antragsberechtigten verlangen, um Rückschlüsse auf die Einkommensverhältnisse von dessen Eltern und Kindern zu erhalten?
123Vesicherung: Der Deutsche Verein für öffentliche und private Fürsorge verwendet in dem dort erarbeiteten Antragsformular folgende Frage: „Verfügt eines Ihrer Kinder / verfügen Ihre Eltern gemeinsam vermutlich über erhebliches Einkommen (ab 100.000 Euro
jährlich)?“ Alternativ bzw. ergänzend sind auch Fragen zur ausgeübten Tätigkeit der Angehörigen zulässig. Wer beispielsweise angibt, dass sein Sohn oder seine Tochter Lehrer/in ist und im Übrigen nicht über sonstiges Einkommen oder Erträge aus Vermögen verfügt, zeigt, dass keine „hinreichenden Anhaltspunkte“ im Sinne des § 2 Abs. 2 GSiG vorliegen, die für ein Überschreiten der Einkommensgrenze nach § 2 Abs. 2 GSiG sprechen. Gibt hingegen jemand an, dass Sohn, Tochter, Vater oder Mutter Wirtschaftsprüfer oder Chefarzt ist, so dürften hinreichende Anhaltspunkte gegeben sein, die dann zu weiteren Fragen, auch konkret zum Einkommen, berechtigen.
Pflegegeld
Frage: Wem steht der Anspruch auf das Pflegegeld zu: dem Pflegebedürftigen oder dem pflegenden Angehörigen?
123Vesicherung: Der Leistungsanspruch steht dem Pflegebedürftigen, bei pflegebedürftigen Kindern den sorgeberechtigten Eltern oder dem sorgeberechtigten Elternteil, dem Vormund usw. zu. Das Pflegegeld soll pflegebedingte Mehraufwendungen auffangen und zusätzlich den Pflegebedürftigen in die Lage versetzen, der Person, die die Pflege übernimmt, eine materielle Anerkennung zukommen zu lassen.
Versicherungspflicht
Frage: Wer kann sich von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung befreien lassen?
123Vesicherung: Da der Gesetzgeber möglichst für die gesamte Bevölkerung einen Pflegeversicherungsschutz sicherstellen und dabei weitestgehend die im Interesse des Einzelnen sinnvolle Einheitlichkeit des Trägers von Kranken- und Pflegeversicherung erreichen wollte, sind die Möglichkeiten der Befreiung von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung stark eingeschränkt.
Das Recht zur Befreiung von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung steht nur Personen zu, die in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig versichert sind. Voraussetzung ist der Nachweis über den Abschluss eines privaten Pflegeversicherungsvertrages. Die Befreiung ist innerhalb von drei Monaten nach Beginn der freiwilligen Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung zu beantragen. Eine Befreiung von der Versicherungspflicht in der privaten Pflegeversicherung sieht das Gesetz nicht vor.
Einkommenshöhe
Frage: Werden die Leistungen gekürzt, wenn der Antragsteller über ein gutes Einkommen oder Vermögen verfügt?
123Vesicherung: Die Leistungen der Pflegeversicherung werden einkommens- und vermögensunabhängig gezahlt. Sie werden nicht gekürzt, wenn der Antragsteller über ein gutes Einkommen oder Vermögen verfügt, denn der Versicherte hat für diese Versicherungsleistung Beiträge bezahlt. Lediglich die finanziellen Zuschüsse der Pflegekassen für Maßnahmen zur Wohnungsanpassung werden unter Berücksichtigung der Kosten der Maßnahme sowie eines angemessenen Eigenanteils in Abhängigkeit von dem Einkommen des Pflegebedürftigen bemessen.
Entschädigungsleistungen, fürsorgerische Leistungen
Fräge: Wie ist das Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu anderen Pflegeleistungen?
123Vesicherung: Entschädigungsleistungen, zum Beispiel aus einem Dienst- oder Arbeitsunfall oder einer Wehr- oder Zivildienstbeschädigung, gehen den Leistungen der Pflegeversicherung vor. Sind die Entschädigungsleistungen geringer oder umfassen sie nicht alle Leistungen der Pflegeversicherung nach Art und Höhe, können die entsprechenden Leistungen der Pflegeversicherung beansprucht werden, ist bei den Entschädigungsleistungen beispielsweise keine eigenständige soziale Sicherung der häuslichen Pflegeperson vorgesehen, entrichtet die Pflegeversicherung entsprechend dem Umfang der geleisteten Pflege Beiträge an den Rentenversicherungsträger.
Sind die Ansprüche fürsorgerischer Natur (zum Beispiel Sozialhilfe, Kriegsopferfürsorge, Lastenausgleich), so gehen die Leistungen der Pflegeversicherung vor. Das Pflegegeld nach dem Bundessozialhilfegesetz wurde mit dem Pflegegeld nach dem Pflegeversicherungsgesetz harmonisiert; ebenso die Beträge der Kriegsopferfürsorge. Beide Systeme sehen die Anrechnung des Pflegegeldes nach dem Pflegeversicherungsgesetz in voller Höhe vor.
Zusätzliche Leistungen aus Sozialhilfe und Kriegsopferfürsorge sind möglich, wenn die Leistungen der Pflegeversicherung zur Deckung des individuellen Pflegebedarfs nicht ausreichen. Bei häuslicher Pflege ist dies denkbar, wenn die dem Höchstwert der jeweiligen Pflegestufe möglichen Pflegeeinsätze ausgeschöpft sind, der Pflegebedürftige jedoch weitere Pflegeeinsätze benötigt, um stationäre Pflege zu vermeiden. Bei stationärer Pflege kann ein Aufstocken durch die Sozialhilfe erforderlich werden, wenn die pflegebedingten Aufwendungen nach der Pflegesatzvereinbarung höher sind als die Leistungen der Pflegeversicherung bei stationärer Pflege (Übernahme der pflegebedingten Aufwendungen bis zu 1.432 Euro monatlich, in Härtefällen bis zu 1.688 Euro monatlich).
Kombinationsleistung
Frage: Wie wird die Kombinationsleistung berechnet?
123Vesicherung: Wird die Sachleistung nicht in voller Höhe in Anspruch genommen, kann gleichzeitig ein entsprechend gemindertes Pflegegeld beansprucht werden. Das Pflegegeld wird dabei um den Prozentsatz gemindert, in dem Sachleistungen in Anspruch genommen werden.
Nimmt zum Beispiel ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe 2, dem Pflegesachleistungen im Gesamtwert bis zu 921 Euro monatlich zustehen, nur Sachleistungen im Wert von ca. 460 Euro in Anspruch, sind dies etwa 50 Prozent des ihm zustehenden Sachleistungshöchstwertes. Daneben kann er noch 50 Prozent der Pflegegeldsumme, die ihm zustehen würde, wenn er ausschließlich das Pflegegeld bezöge, beanspruchen. Dies sind im Beispielfall für Pflegestufe 2 410 Euro; also könnte er bei einem restlichen Anspruch von 50 Prozent noch etwa 205 Euro Pflegegeld neben der Sachleistung beanspruchen.
Frage: Wird das weitergegebene Pflegegeld bei Unterhaltszahlungen berücksichtigt?
123Vesicherung: Da das Pflegegeld nicht nur dem Pflegebedürftigen selbst, sondern auch der Pflegeperson, die die häusliche Pflege unentgeltlich sicherstellt, möglichst ungeschmälert erhalten bleiben soll, braucht ein Unterhaltsberechtigter, der für die Pflegetätigkeit das Pflegegeld erhält, in der Regel keine Unterhaltskürzung zu befürchten. Dies gilt besonders für die häufigen Fälle, in denen der Unterhalt von dem anderen Elternteil eines gemeinsamen pflegebedürftigen Kindes bezogen wird. Nur noch ausnahmsweise vermindert der Pflegegeldbezug den Unterhaltsanspruch, nämlich bei bestimmten, im Gesetz genannten „unterhaltsrechtlichen Billigkeitstatbeständen“ sowie in den Fällen, in denen der Unterhaltsberechtigte trotz der Pflege eine Erwerbsobliegenheit hat und der Pflegebedürftige zugleich mit dem Unterhaltsverpflichteten nicht in gerader Linie verwandt ist.
Frage: Wird das weitergegebene Pflegegeld bei der Sozialhilfe berücksichtigt?
123Vesicherung: Pflegegeld, das der Pflegebedürftige an einen ihn pflegenden Angehörigen weitergibt, wird bei diesem nicht als Einkommen berücksichtigt. Das an Nachbarn oder Freunde weitergegebene Pflegegeld wird nur dann als Einkommen angerechnet, wenn die Pflegeperson mehrere Pflegebedürftige pflegt und deshalb anzunehmen ist, dass die Pflegetätigkeit auf die Erzielung von Erwerbseinkommen gerichtet ist.
Frage: Wird das weitergegebene Pflegegeld bei der Steuer berücksichtigt?
123Vesicherung: Das an pflegende Angehörige weitergegebene Pflegegeld bleibt steuerfrei; das gilt auch, wenn das Pflegegeld an Nachbarn oder Freunde weitergegeben wird und die Pflege auf einer sittlichen Verpflichtung beruht.
