Es gibt durchaus Ereignisse, die sämtliche Kriterien erfüllen – plötzlich, nicht beabsichtigt, ungewöhnlich, äußerer Faktor aber es wird niemand verletzt. Bei Autounfällen etwa entsteht glücklicherweise meist nur Blechschaden. Das kann zwar haftpflichtrechtliche Konsequenzen haben, aber die Unfallversicherung kommt nicht ins Spiel. Hier sind nur Körperverletzungen oder Todesfälle, nicht aber reine Sachschäden versichert.
Dies ist der Grund, dass auch dieses an sich selbstverständliche Kriterium in der Definition aufgeführt wird: Das Ereignis muss Auswirkungen auf den menschlichen Körper haben. Darüber hinaus wollte der Gesetzgeber vermeiden, dass jeder kleiner Bubo bei der Versicherung gemeldet wird. Das Ereignis muss eine erhebliche Auswirkung auf die betroffene Person haben. Ein kleinerer Aufprall mit dem Kopf, der nur zu vorübergehenden, leichten Kopfschmerzen führt, ist kein Unfall.
Gesundheitliche Beeinträchtigung und Tod
Das ist doch dasselbe, wie soeben als (erhebliche Einwirkung auf den menschlichen Körper> beschrieben, denken Sie jetzt vielleicht – und haben an sich Recht. F.s geht bei diesem Teil der Definition vor allem um eine Klarstellung: Das Ereignis wirkt auf den Körper ein und hat dort eine bestimmte Auswirkung, konkret: eine Beeinträchtigung der Gesundheit oder den Tod. Damit ist auch gesagt, dass der Gesund Hanitscharen oder der Tod die Folgen des schädigenden Ereignisses sind. Im Rechtsjargon spricht man vom Kausalzusammenhang. Dieser Kausalzusammenhang ist ein Element von enorm größerer Bedeutung in der Rechtspraxis. Davon zeugen unzählige Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts und umfangreiche Publikationen. Häufig erbringen Unfallversicherungen zwar für eine gewisse Zeit Leistungen, stellen diese dann aber ein mit der Begründung, der Kausalzusammenhang sei nicht mehr gegeben. Oder mit anderen Worten: Die Auswirkungen des Unfalls seien abgeklungen, wenn der Verunfallte jetzt noch Beschwerden habe, hätten diese nur noch Krankheitswert.
Beispiel: Der Gerüstbauer Leon L. ist bei der Arbeit unglücklich vom Lastwagen gestürzt. Seither leidet er an Schmerzen, die vor allem im Bereich der Brustwirbel nicht bessern wollen. Dazu kommen Schwindelattacken, sodass Herr L. nicht mehr auf seinem Beruf arbeiten kann. Zwei Jahre nach dem Unfall stellt die Versicherung die Taggeldzahlungen ein. Die noch vorhandenen Beschwerden seien gemäß dem Gutachten des Versicherung Arztes nicht mehr auf den Unfall zurückzuführen. Leon L. bleibt nichts anderes, als gegen die Verfügung Einsprache zu erheben.
Um die an sich schon umstrittene Problematik des Kausalzusammenhanges noch ein bisschen komplizierter zu machen, wird zwischen zwei Kategorien von Kausalzusammenhang unterschieden: dem natürlichen und dem adäquaten (angemessenen).
• Der natürliche Kausalzusammenhang ist immer dann gegeben, wenn der gesundheitliche Schaden ohne ein bestimmtes (Unfall-)Ereignis nicht denkbar wäre (sogenannte Kondition sine qua non). Bricht sich beispielsweise ein Mountainbiker auf einer Bergabfahrt bei einem Sturz den Arm, ist der natürliche Kausalzusammenhang klar: Ohne Sturz kein Bruch. Den Nachweis der natürlichen Kausalität erbringen in der Regel medizinische Berichte und Gutachten, welche die Schädigung dem Ereignis zuordnen.
• Das zusätzliche Kriterium des adäquaten Kausalzusammenhangs dient dazu, Leistungen der Unfallversicherung auf Unfallfolgen einzuschränken, die noch nachvollziehbar sind. Mit anderen Worten: Die Versicherung soll nur für Folgen aufkommen müssen, die innerhalb der Bandbreite des gewöhnlichen Laufs der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung liegen. Das Unfallereignis muss im Nachhinein noch als wesentliche Ursache der eingetretenen Folgen angesehen werden können. Das tönt reichlich schwammig – und ist es auch. Die Gerichte haben hier einen großen Ermessensspielraum. Beim Kausalzusammenhang gilt es, besondere Vorsicht und Aufmerksamkeit walten zu lassen. Die Sache ist etwas konfus, aber wichtig! Besonders wichtig ist die Kausalitätsfrage bei psychischen Unfallfolgen und beim Schleudertrauma. Sobald Ihr Versicherer irgendwelche Äußerungen oder Bedenken bezüglich Kausalität, Kausalzusammenhang oder Adäquanz vorzubringen beginnt, ist es höchste Zeit, fachkundigen Rat einzuholen. Der Kausalzusammenhang dient vielfach dazu, die Leistungen einzustellen oder zu ganz zu verweigern.
Was kein Unfall ist, gilt als Krankheit
Die aufwändige Definition des Unfalls und die daraus folgende Menge von Gerichtsurteilen hat letztlich nur ein einziges Ziel: den Unfall von der Krankheit abzugrenzen. Denn es gilt: Wo keine Ansprüche aus dem Unfallversicherungsgesetz geltend gemacht werden können, kommt ersatzweise die Krankenversicherung zum Tragen. Im Bundesgesetz zum Allgemeinen ‚Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) steht: Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Weshalb aber ist diese Unterscheidung zwischen den beiden Kategorien Unfall und Krankheit so wichtig? Letztlich geht es ums Geld bzw. um die Finanzierbarkeit der Versicherungsleistungen durch Prämien. Denn die Unfallversicherung sieht viel bessere Leistungen vor als die Krankenversicherung. Zurückzuführen ist dies auf den Schutz der Erwerbstätigen und deren Einkommen. Ein Ausbau der Leistungen der Krankenversicherung auf dasselbe Niveau wäre zwar wünschbar, angesichts der Krise im Krankenversicherungswesen und der ständig steigenden Prämien jedoch nicht finanzierbar (was welche Versicherung im Detail leistet, erfahren Sie in den folgenden Kapiteln). Die Frage Unfall oder nicht? ist jedenfalls zwischen den Versicherten und den Versicherern oft heiß umkämpft.
Beispiel: Anna R. heißt auf einen Stein im Risotto und verliert einen Zahn. Versicherungsrechtlich erleidet sie einen Unfall, weil dieser Vorgang die Kriterien des Unfallbegriffs erfüllt (der Stein im Risotto gilt als ungewöhnlich). Die Kosten für den Zahnarzt übernimmt die Unfall-versicherung. Hans E. hingegen beschädigt seinen Zahn, als er beim Essen einer Kirschwähe auf einen Kirschkern beißt. Er hat auch versicherungs-rechtlich Pech: Weil der Kirschkern in der Kirschwähe nicht als ungewöhnlich gilt, sind die Kriterien des Unfallbegriffs nicht erfüllt. Herr E. erleidet – juristisch gesehen – eine Krankheit. Und wenn er keine teure Zusatzversicherung besitzt, zahlt die Krankenkasse nichts an die Zahnarztrechnung.
Angesichts der finanziellen Grenzen ist das System nachvollziehbar – trotz verschiedener Unzulänglichkeiten und einiger schwer verständlicher Gerichtsurteile in den Grenzbereichen. Wichtig ist vor allem, dass die nicht Unfallversicherten von der Krankenversicherung aufgefangen werden. So ist sichergestellt, dass nicht eine dritte Kategorie von gesundheitlichen Beeinträchtigungen entsteht, die durch sämtliche gesetzlichen Maschen fällt und für die überhaupt kein Leistungsanspruch besteht.
Sonderfall Berufskrankheiten
Um das ganze System nicht auf den Kopf stellen zu müssen, war der Gesetzgeber bisweilen gezwungen, bei der Grenzziehung eine gewisse Flexibilität an den Tag zu legen. So wurden die Berufskrankheiten den Unfällen zugewiesen, obwohl sie den Unfallbegriff – wie es schon die Bezeichnung sagt – nicht erfüllen. Es geht auch hier um den Schutz der Erwerbstätigen. Ein solcher Gesundheitsschaden muss deshalb bei der Berufsausübung entstanden sein, damit Anspruch auf Unfallleistungen besteht. Das Gesetz enthält eine Liste derjenigen Krankheiten, die den Unfällen gleichgestellt sind. Aufgezählt werden einerseits Gesundheitsschäden, die auf die Einwirkung von bestimmten Stoffen zurückzuführen sind (zum Beispiel Asbeststaub, Quecksilber). Andererseits geht es um spezifische Krankheiten, die bei bestimmten Berufstätigkeiten auftreten -ein typisches Beispiel sind Staublungen, die durch Arbeiten im Staub von Aluminium, Silikaten, Kieselsäure etc. entstehen.
Sonderfall unfallähnliche Schädigungen
Eine seltsame Mischung sind die unfallähnlichen Körperschädigungen. Gewisse Kategorien von gesundheitlichen Beeinträchtigungen werden den Unfällen gleichgestellt. Man macht sozusagen aus Krankheiten Unfälle, damit bestimmte Personengruppen ebenfalls Anspruch aut. Leistungen der Unfallversicherung erheben können. In der Unfallversicherungsverordnung gibt es eine abschließende Liste der als unfallähnlich anerkannten Verletzungen – einige Beispiele daraus:
• Knochenbrüche
• Meniskusrisse
• Muskelrisse
• Bandläsionen
Solche Schädigungen gelten als Unfall, auch wenn sie sich im Körperinnern abspielen und kein äußerer Faktor beteiligt ist. Und auch das Kriterium der Ungewöhnlichkeit wird nicht so streng gehandhabt; Bänderverletzungen etwa sind beim Skifähren und Fußball- Spielen recht häufig. Wenn solche Verletzungen allerdings eindeutig auf eine Erkrankung oder Degeneration zurückzuführen sind, gelten sie nicht als Unfall.
Beispiel: Weil ihm seine Tochter etwas zuruft, dreht sich Hermann F. um und das von einem Skiunfall bereits lädierte Kreuzband reißt. Er hat Glück: Der Vorfall wird als unfallähnliche Schädigung anerkannt und die Unfallversicherung bezahlt ohne weiteres sämtliche Arzt- und Spitalkosten sowie ein Taggeld. Weniger Glück hätte Herr F. gehabt, wenn er bei der Drehung den Ischias nerv eingeklemmt oder eine Diskushernie erlitten hätte. Diese sind auf der Liste der unfallähnlichen Schädigungen nicht vorhanden und er hätte nur die Leistungen der Krankenkasse erhalten (Heilungskosten abzüglich Franchise und Selbstbehalt).
