Grundversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung GKV

Aufgaben der GKV
Der Krankenversicherungsschutz wird in der Bundesrepublik Deutschland durch das gegliederte Krankenversicherungssystem gewährleistet. Träger dieses Systems sind einerseits die GKV, die in verschiedene Kassenarten (z. B. Allgemeine Ortskrankenkassen, Ersatzkassen etc.) aufgeteilt ist, und andererseits die private Krankenversicherung (PKV). Der größte Teil der Bevölkerung des Bundesgebietes, rund 90 %, gehört der GKV an.

Die Aufgaben der GKV hat der Gesetzgeber definiert:
Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mit verantwortlich; sie sollen durch eine gesundheitsbewußte Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden. Die Krankenkassen haben den Versicherten dabei durch Aufklärung, Beratung und Leistungen zu helfen und auf gesunde Lebensverhältnisse hinzuwirken.
Die Aufgaben der GKV bestehen primär darin, den Mitgliedern eine Grundversorgung für das Krankheitsrisiko zu bieten und sie damit vor finanziellen Nachteilen zu schützen.

Versicherte Personen
Ihr versicherte Personenkreis der GKV umfasst folgende drei Gruppen von Mitgliedern:

a) Pflichtversicherte
Die Pflichtversicherung entsteht kraft Gesetzes und ohne Rücksicht auf den Wille
des Versicherten oder den des Arbeitgebers. Die Pflichtversicherung kann weder
schriftlich noch durch mündliche Absprache zwischen den Beteiligten
ausgeschlossen werden.
Folgende Personen sind u.a. kraft Gesetzes versicherungspflichtig:
•Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen
Arbeitsentgelt beschäftigt sind.
Arbeiter und Angestellte sind jedoch versicherungsfrei, wenn ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze, welche jährlich neu von der Bundesregierung festgelegt wird, übersteigt und in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren überstiegen hat.
•Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld nach SGB II
beziehen, soweit sie nicht familienversichert sind.
•Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld II nach SGB II beziehen, soweit sie
nicht familienversichert sind.
•Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler nach näherer
Bestimmung des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte.
•Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des
Künstlersozialversicherungsgesetzes.
•Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt
werden sollen.
•Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben.
•Behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen
oder in bestimmten Blindenwerkstätten oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit
tätig sind.
•Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen
eingeschrieben sind, bis zum Abschluss des 14. Fachsemesters, längstens bis zur
Vollendung des 30. Lebensjahres.
•Rentner der gesetzlichen Rentenversicherung, wenn sie seit der erstmaligen
Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrags mindestens
neun Zehntel der zweiten Hälfte des Zeitraums Mitglied in der gesetzlichen
Krankenversicherung waren oder im Rahmen der Familienversicherung versichert
waren.
•Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall
haben und zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder bisher nicht gesetzlich
oder privat krankenversichert waren (außer hauptberuflich Selbstständige, Personen
mit einem Jahresentgelt über der Jahresarbeitsentgeltgrenze, Beamte, Richter,
(Berufssoldaten).

b) Freiwillig Versicherte
Eine freiwillige Versicherung ist in der Regel nur möglich, wenn der Versicherte vorher bereits der gesetzlichen Krankenversicherung angehört hat.
Zur freiwilligen Versicherung sind u. a. nur berechtigt:
•Personen, die als Mitglieder aus der Versicherungspflicht ausgeschieden sind und
unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen mindestens 12 Monate oder in
den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden mindestens 24 Monate versichert
waren.
•Personen, die aus der Familienversicherung ausgeschieden sind. Diese Personen
müssen ebenfalls die Vorversicherungszeit (12 Monate direkt vorher oder 24 Monate
in den letzten fünf Jahren) erfüllen. Bei Kindern genügt es, wenn ein Elternteil die
obige Vorversicherungszeit erfüllt hat.
•Schwerbehinderte im Sinne des § 1 des Schwerbehindertengesetzes, wenn sie, ein
Elternteil oder ihr Ehegatte in den letzten fünf Jahren vor dem Beitritt mindestens drei
Jahre versichert waren.
•Arbeitnehmer, deren Mitgliedschaft durch Beschäftigung im Ausland endete, wenn
sie innerhalb von zwei Monaten nach Rückkehr in das Inland wieder eine
Beschäftigung aufnehmen.

c) Familienversicherte
Die Familienversicherung ist ein eigenständiges Versicherungsverhältnis, aber keine Mitgliedschaft. Sie beinhaltet die beitragsfreie Versicherung bestimmter Angehöriger der Mitglieder.
Familienversichert sind der Ehegatte und die Kinder von Mitgliedern, wenn diese Familienangehörigen:
•ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben, nicht in der
Krankenversicherung versicherungspflichtig oder freiwillig versichert sind,
•nicht versicherungsfrei oder von der Versicherungspflicht befreit sind,
•nicht hauptberuflich selbstständig erwerbstätig sind,
•kein Gesamteinkommen haben, das im Jahr 2008 den Betrag von monatlich
355,00€ (alte und neue Bundesländer) überschreitet (für geringfügig Beschäftigte gelten als Einkommensgrenze 400,00 € mtl.).
Ehegatten sind für die Dauer der Schutzfristen nach § 3 Abs. 2 und § 6 Abs. 1 des Mutterschutzgesetzes sowie der Elternzeit nicht versichert, wenn sie zuletzt vor diesen Zeiträumen nicht gesetzlich krankenversichert waren. Sie werden also nicht durch die kostenfreie Familienversicherung der Kasse des Ehegatten erfasst.

Beispiel:
Frau Eichhorn ist privat krankenversichert, Herr Eichhorn Mitglied in der GKV. Das Ehepaar erwartet Nachwuchs und Frau Eichhorn will nach der Geburt des Kindes Elternzeit nehmen. Frau Eichhorn ist während der Mutterschutzfristen und während der Elternzeit nicht bei ihrem Ehemann familienversichert. Die Aufnahme einer zulässigen Teilzeitbeschäftigung während der Elternzeit würde allerdings zur Versicherungspflicht in der GKV führen. Während der Elternzeit ist eine Teilzeitbeschäftigung bis zu 30 Stunden wöchentlich beim bisherigen Arbeitgeber zulässig.
Freiwillige Mitglieder müssen während der Elternzeit in der GKV grundsätzlich weiterhin Beiträge zahlen. Für diejenigen, die vor der Geburt des Kindes durch den Ehepartner in der gesetzlichen Krankenversicherung familienversichert waren, ändert sich nichts. Das Elterngeld wird in Berechnung des für die Familienversicherung zulässigen Gesamteinkommens nicht einbezogen Familienversichert ist auch der Ehepartner, der bisher als Arbeitnehmer freiwilliges Mitglied der GKV war und sich in der Elternzeit befindet, wenn die sonstigen Voraussetzungen für die Familienversicherung erfüllt sind.
Kinder sind bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres familienversichert. Die Alters- grenze erhöht sich auf das 23. Lebensjahr, wenn das Kind nicht erwerbstätig ist, und auf das 25. Lebensjahr, wenn es sich in Schul – oder Berufsausbildung befindet oder ein freiwilliges soziales oder ökologisches Jahr leistet.
Behinderte Kinder sind unter bestimmten Voraussetzungen ohne Altersgrenze familienversichert.
Kinder sind in der Familienversicherung nicht versichert, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte nicht Mitglied der GKV ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat 4 012,50 € übersteigt (Wert für das Jahr 2008) und regelmäßig höher als d.is Gesamteinkommen des Mitglieds der GKV ist.
Für Arbeitnehmer, die am 31. Dez. 2002 ausschließlich privat vollversichert waren, gelten i 2,50 € als Einkommensgrenze.

Beispiel:
Herr Huber ist Mitglied in der GKV. Sein monatliches Gesamteinkommen beträgt 3500,00 €. Seine Ehefrau bezieht als Abteilungsleiterin ein monatliches Gesamteinkommen in Höhe von 4000,00 € und ist privat kranken versichert. Das gemeinsame Kind ist 15 Jahre alt und besucht ein Gymnasium.
Du das monatliche Gesamteinkommen der Mutter regelmäßig höher ist als das des Vaters, ist das Kind nicht über den Vater im Rahmen der Familienversicherung versichert, sondern muss gesondert versichert werden.
Versicherungsverhältnis und Beiträge
Beginn des Versicherungsverhältnisses
Das Versicherungsverhältnis entsteht
•kraft Gesetzes für Versicherungspflichtige,
•durch Beitrittserklärung bei freiwillig Versicherten.

– Beitragsbemessung
Für die Beitragsberechnung werden die beitragspflichtigen Einnahmen des Mitglieds und der jeweilige Beitragssatz der Krankenkasse zugrunde gelegt.
Für versicherungspflichtige Beschäftigte stellt in erster Linie das Arbeitsentgelt aus der versicherungspflichtigen Beschäftigung, aber auch Renten oder Versorgungsbezüge, eine beitragspflichtige Einnahme dar. Die beitragspflichtigen Einnahmen werden jedoch maximal bis zur Beitragsbemessungsgrenze berücksichtigt.
Beitragsbemessungsgrenzen und Beitragssätze für das Jahr 2008

– ab 01. Juli 2008 voraussichtlich 1,95%.
– Gilt u.a. nicht für Personen vor Vollendung des 23. Lebensjahres, vor dem 1. Jan.1940 Geborene, Arbeitslosengeld II-Bezieher sowie für privat Pflegepflichtversicherte.

Für freiwillige Mitglieder wird die Beitragsbemessung durch die Satzung der Krankenkasse geregelt, wobei diese mindestens die Einnahmen des freiwilligen Mitglieds berücksichtigen muss, die bei einem vergleichbaren versicherungspflichtig Beschäftigten zugrunde zu legen sind.
Der jeweilige Beitragssatz der Krankenkasse wird in Prozent ausgedrückt und ist satzungsmäßig festgelegt.
Für freiwillig Versicherte in der GKV besteht ein Sonderkündigungsrecht bei Beitragssatzerhöhungen ihrer Krankenkasse. Die Kündigungsfrist beträgt einen Monat und ist jeweils zum Monatsende möglich. Das Sonderkündigungsrecht gilt nur innerhalb eines Monats nach der Beitragssatzerhöhung.
In der Familienversicherung sind die mitversicherten Angehörigen beitragsfrei eingeschlossen.
Die Beiträge zur Kranken-, Renten-, Arbeitslosen- und Pflege Versicherung für einen kraft Gesetzes versicherten Beschäftigten werden vom Arbeitgeber als sog. Gesamtsozialversicherungsbeitrag abgeführt, jedoch jeweils zur Hälfte vom Arbeitnehmer und Arbeitgeber getragen, ausgenommen die 0,25 Prozentpunkte (Kinderlosenzuschlag) zur Pflegeversicherung und 0,9 Prozentpunkte des zusätzlichen Beitragssatzes der Krankenversicherung für den Zahnersatz .
Freiwillig Versicherte in der GKV erhalten von ihrem Arbeitgeber einen Beitragszuschuss. Dies gilt auch für Beschäftigte, die versicherungsfrei oder von der Versicherungspflicht befreit sind und bei einem privaten Versicherungsunternehmen eine Versicherung unterhalten, die als sog. substitutive Krankenversicherung gilt.

•Beitragssätze
Die Krankenkassen unterscheiden verschiedene Beitragssätze:
•Allgemeiner Beitragssatz
Dieser Beitragssatz gilt für Mitglieder, die bei Arbeitsunfähigkeit für mindestens sechs Wochen Anspruch auf Fortzahlung ihres Arbeitsentgelts oder auf Zahlung einer die Versicherungspflicht begründeten Sozialleistung haben.
•Erhöhter Beitragssatz
Für Mitglieder, die bei Arbeitsunfähigkeit nicht für mindestens sechs Wochen Anspruch auf Fortzahlung ihres Arbeitsentgelts oder auf Zahlung einer die Versicherungspflicht begründeten Sozialleistung haben, ist der allgemeine Beitragssatz entsprechend zu erhöhen.
•Ermäßigter Beitragssatz
Besteht kein Anspruch auf Krankengeld oder beschränkt die Krankenkasse aufgrund gesetzlicher Vorschriften für einzelne Mitgliedergruppen den Umfang der Leistungen, ist der Beitragssatz entsprechend zu ermäßigen. Hierzu gehören insbesondere die Beitragssätze für freiwillige Mitglieder.

Besondere Beitragssätze gibt es für Wehrdienst- und Zivildienstleistende, Studenten und Praktikanten, Bezieher von Arbeitslosengeld II, Bezieher von Renten und Bezieher von Einnahmen, die Renten der gesetzlichen Rentenversicherung vergleichbar sind.
Die gesetzliche Krankenversicherung kennt ferner einen zusätzlichen Beitragssatz in I lohe von 0,9 %. Der entsprechende Beitrag ist von den Mitgliedern der gesetzlichen Krankenkasse allein zu zahlen. Die Arbeitgeber haben hier keinen Anteil zu erbringen.

Beispiel:
Herr Müller ist bei der AOK Frankfurt versichert. Der Beitragssatz beträgt 13,0 %.
Herr Müller bezieht ein monatliches Bruttoverdienst in Höhe von 3200,00 €. Für seine gesetzliche Krankenversicherung (ohne Pflegepflichtversicherung) muss Herr Müller 6,5 % von 3200,00 € (= 208,00 €) und 0,9 % von 3 200,00 € (= 28,80 €) aufbringen. Das entspricht einem Gesamtaufwand von 236,80 €. Der Arbeitgeber wird also nur hälftig am allgemeinen Beitragssatz von 13,0 %, nicht aber am zusätzlichen Beitragssatz von 0,9 % beteiligt.

Hinweis: Einheitlicher Beitragssatz in der GKV ab 1. Januar 2009
Das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV- Wettbewerbsstärkungsgesetz; abgek.: GKV-WSG) sieht ab 1. Jan. 2009 einen einheitlichen Beitragssatz für das gesamte Bundesgebiet vor. Dieser Beitragssatz wird von der Bundesregierung durch Rechtsverordnung bekannt gegeben.