Leistungen der GKV – Private Krankenversicherung

a) Leistungen zur Krankheitsverhütung und Prävention
Das Gesetz schreibt vor, dass die Krankenkassen in ihren Satzungen Leistungen zur primären Prävention vorsehen. Leistungen zur Primärprävention sollen dabei den allgemeinen Gesundheitszustand verbessern und insbesondere einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen erbringen. Die Krankenkassen werden künftig Selbsthilfegruppen und – Organisationen fördern, die sich die gesundheitliche Prävention oder Rehabilitation zum Ziel gesetzt haben.
Mit dem GKV-WSG wurden zum 1. April 2007 auch Vorschriften über Leistungen der Krankenkassen im Rahmen betrieblicher Gesundheitsförderung und der Prävention gegenüber arbeitsbedingten Gesundheitsgefahren eingeführt.
Daneben ist auch die Ausweitung des Anspruchs auf Schutzimpfungen erfolgt. Die Versicherten haben nunmehr einen Anspruch auf Kostenübernahme für Impfungen durch die Krankenkassen. Ausgenommen sind nur noch solche Schutzimpfungen, die wegen eines durch einen privaten Auslandsaufenthalt erhöhten Gesundheitsrisikos erforderlich sind. Hier besteht dann ein Anspruch, wenn die Gefahr der Verschleppung einer übertragbaren Krankheit besteht.
Zur Krankheitsverhütung zählen auch Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen. Dabei wird zwischen der Gruppenprophylaxe (z. B. in Schulen und Kindergärten) und der Individualprophylaxe unterschieden.

Versicherte haben auch Anspruch auf medizinische Vorsorgeleistungen (z.B. Kuren). Die Krankenkasse kann aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten erbringen. Diese Leistungen können mit mein Zuschuss von bis zu 13,00 € täglich unterstützt werden. Daneben ist auch die Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung in einer Vorsorgeeinrichtung möglich. Diese Leistungen sollen für längstens drei Wochen erbracht werden. Ambulante Kuren kennen nicht vor Ablauf von drei Jahren erneut erbracht werden, stationäre nach Ablauf von vier Jahren:
Seit 1. April 2007 besteht ein Rechtsanspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung.

b) Empfängnisverhütung, Sterilisation und Schwangerschaftsabbruch
Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Beratung über Fragen der Empfängnisregelung. Zur ärztlichen Beratung gehören auch die erforderliche Untersuchung und die Verordnung von empfängnisregelnden Mitteln. Versicherte bis zum vollendeten 20 Lebensjahr haben Anspruch auf Versorgung mit empfängnisverhütenden Mitteln, soweit sie ärztlich verordnet werden. Bei Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation dürfen die Krankenkassen nur dann
Leistungen erbringen, wenn diese nicht rechtswidrig sind.

c) Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten
Hierunter fallen Gesundheitsuntersuchungen und Kinderuntersuchung.

Gesundheitsuntersuchung
Zur Früherkennung von Krebserkrankungen haben Frauen vom 20. Lebensjahr und Männer vom 45. Lebensjahr an einmal jährlich Anspruch auf eine Untersuchung.
Versicherte, die älter als 35 sind, haben jedes zweite Jahr Anspruch (Check-up 35) auf eine ärztliche Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten, insbesondere von Herz-, Kreislauf-, Nierenerkrankung und Zuckerkrankheit.
– Kinderuntersuchung
Versicherte Kinder haben bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres Anspruch auf Untersuchungen sowie nach Vollendung des 10. Lebensjahres auf eine Untersuchung zur Früherkennung von Krankheiten, die ihre körperliche und geistige Entwicklung in nicht geringfügigem Maße gefährden.
Seit 1. April 2007 wirkt es sich auf die Zuzahlungspflicht der Versicherten unter Umständen negativ aus, wenn sie Vorsorgemaßnahmen nicht in Anspruch nehmen

d) Leistungen bei Krankheit
Das SGB V unterscheidet bezüglich der Leistungen nach Krankenbehandlung, medizinischer Rehabilitation, Krankengeld und Zahnersatz.

Krankenbehandlung
Unter die Krankenbehandlung nach SGB V fallen insbesondere:

• Ärztliche Behandlung
Sie umfasst die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist.
Die ärztliche Behandlung wird durch einen vertragsärztliche Versorgung (früher: kassenärztliche Versorgung) erbracht. Die vertragsärtzliche Versorgung gliedert sich in die hausärztliche und fachärztliche Versorgung. Mit Wirkung ab 1. April 2007 wurde durch das GKV-WSG die hausärztliche Versorgung erheblich gestärkt.
Kassenpatienten müssen einmal pro Quartal, egal ob beim Haus- oder Facharzt, 10,00 € Praxisgebühr zahlen.
• Zahnärztliche Behandlung
Die zahnärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden.
Versicherte haben Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung in medizinisch begründeten Indikationsgruppen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen, Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht.
Beim Zahnarzt wird für Kassenpatienten eine separate Praxisgebühr fällig. Nur die Vorsorgeuntersuchung zweimal jährlich ist kostenlos.
• Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln
Versicherte haben in der GKV Anspruch auf Arznei- oder Verbandmittel, wenn diese geeignet sind, einer drohenden Erkrankung vorzubeugen oder eine bestehende Krankheit zu lindern oder zu heilen. Sie müssen ärztlich verordnet sein. Für bestimmte wirkstoffgleiche Arzneimittel sowie für bestimmte Verbandsmittel und Hilfsmittel sind Festbeträge für die Erstattung durch die im Gesetz genannten Institutionen festgelegt worden.
Seit dem 01. April 2007 dürfen besondere Arzneimittel (insbesondere Spezialpräparate) nur noch im Zusammenwirken mit einem Arzt für besondere Arzneimitteltherapie verordnet werden.
Für Arznei- und Verbandmittel ohne Festbetragregelung muss der Versicherte eine Zuzahlung leisten.
Heilmittel sind persönliche medizinische Leistungen wie z. B. medizinische Bäder, Krankengymnastik.

Zu den Kosten der Heilmittel haben Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, eine Zuzahlung zu leisten. Hilfsmittel sind vor allem technische Mittel, die körperliche Behinderungen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen. Bei Hilfsmitteln ist eine Eigenbeteiligung erforderlich. Ein Zuschuss zu einem Brillengestell wird nicht gewährt.
• Häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe
Häusliche Krankenpflege erhalten Versicherte in ihrem Haushalt oder ihrer Familie, wenn Krankenhausbehandlung nicht möglich ist oder durch die häusliche Pflege vermieden wird. Eine Haushaltshilfe ist von der Krankenkasse zu stellen, wenn die Weiterführung des Haushalts wegen einer Krankenhausbehandlung, einer häuslichen Krankenpflege oder wegen Leistungen der Rehabilitation nicht möglich ist.
• Krankenhausbehandlung
Die Krankenhausbehandlung kann vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht werden.
Bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung müssen Versicherte für längstens 28 Tage innerhalb eines Kalenderjahres 10,00 € je Kalendertag an das Krankenhaus zahlen. Diese Regelung gilt nicht für Personen unter dem 18. Lebensjahr.
Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen und sonstige Leistungen zur Rehabilitation
Reicht zur Krankenbehandlung oder zur medizinischen Rehabilitation die ambulante Behandlung durch einen niedergelassenen Arzt nicht aus, erbringt die Krankenkasse die erforderlichen Leistungen in Form einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme.
Durch das GKV-WSG wurde die medizinische Rehabilitation mit Wirkung vom 1. April 2007 in eine Pflichtleistung umgewandelt. Die ambulante Reha-Leistung kann in Einrichtungen erbracht werden, mit der ein Versorgungsvertrag besteht oder auch durch wohnortnahe Einrichtungen (sog. mobile Reha).
Wenn auch die ambulante Rehabilitationskur nicht ausreicht, leistet die Krankenkasse stationäre Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung in einer Rehabilitationseinrichtung.
Die Rehabilitationsleistungen sollen längstens für drei Wochen erbracht werden. Das Wiederholungsintervall beträgt vier Jahre. Bei einer Anschlussrehabilitation ist die Zuzahlung auf 28 Tage im Kalenderjahr begrenzt. Unter Anschlussrehabilitation ist eine stationäre Reha-Maßnahme zu verstehen, deren unmittelbarer Anschluss an eine Krankenhausbehandlung medizinisch notwendig ist.
Versicherte haben auch Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Rehabilitationsleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung in Form einer Mutter-Kind- oder Vater-Kind-Maßnahme.

– Krankengeld
Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn sie krankheitsbedingt arbeitsunfähig sind oder auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder bestimmten Rehabilitationseinrichtung behandelt werden müssen. Aufgrund gesetzlicher Vorschriften zahlt der Arbeitgeber bei Arbeitsunfähigkeit zunächst für sechs Wochen 100 % des Arbeitsentgeltes (ausgenommen Überstundenvergütungen) weiter. Anschließend zahlt die Krankenkasse 70 % des regelmäßig erzielten Bruttoarbeitsentgelts bis zur Beitragsbemessungsgrenze, jedoch nicht mehr als 90 % des letzten Nettoarbeitsentgelts.

Vom Krankengeld sind Beiträge zur gesetzlichen Renten-, Arbeitslosen-und Pflegepflichtversicherung zu zahlen.
Die Satzung der Krankenkasse kann für freiwillig Versicherte den Anspruch auf Krankengeld ausschließen oder zu einem späteren Zeitpunkt beginnen lassen.
Das Krankengeld wird für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit für längstens 78 Wochen innerhalb von je 3 Jahren gezahlt.
Für Ehegatten und Kinder wird im Rahmen der Familienversicherung kein Krankengeld gezahlt.
Krankengeld kann nicht gezahlt werden, wenn Versicherte u. a. beitragspflichtiges Arbeitsentgelt beziehen oder Übergangsgeld, Mutterschaftsgeld, Verletztengeld, Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II erhalten. Hier ruht der Anspruch auf Krankengeld.

– Zahnersatz
Für die medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz einschließlich der Zahnkronen besteht Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse. Sie umfassen 50 % der jeweiligen Regelversorgung. Für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne erhöhen sich die Festzuschüsse um 20 %. Die Erhöhung entfällt, wenn der Gebisszustand des Versicherten regelmäßige Zahnpflege nicht erkennen lässt und während der letzten fünf Jahre keine regelmäßige zahnärztliche Behandlung bzw. Untersuchung stattgefunden hat.

e) Fahrkosten
Die Krankenkassen übernehmen die Fahrkosten für alle Versicherten bei Fahrten zur stationären Behandlung, bei Rettungsfahrten und bei einem Krankentransport, bei dem der Versicherte während der Fahrt eine fachliche Betreuung benötigt.
Kosten für Fahrten zu ambulanten Behandlungen werden grundsätzlich nicht übernommen. Eine Kostenübernahme ist jedoch möglich, wenn dadurch eine an sich gebotene stationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird oder für schwer in ihrer Mobilität eingeschränkte Personen
(z. B. Schwerbehinderung, Pflegebedürftigkeit der Stufe II oder III). Die allgemeine Zuzahlungsregelung gilt auch für Fahrkosten

f) Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft
Die Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft umfassen ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe, Versorgung mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln, stationäre Entbindung, häusliche Pflege, Haushaltshilfe und Mutterschaftsgeld. Zuzahlungen der Versicherten gibt es hier nicht.
Gesetzlich versicherte Frauen erhalten während der Mutterschutzfrist von ihrer Krankenkasse Mutterschaftsgeld. Die Mutterschutzfrist umfasst die Zeit von sechs Wochen vor und acht Wochen nach der Entbindung.
Das Mutterschaftsgeld beträgt höchstens 13,00 € pro Kalendertag.

g) Leistungsausschlüsse
Mit dem GKV-WSG wurden zum 1. April 2007 Leistungsbeschränkungen und Leistungsausschlüsse für Versicherte eingeführt, die sich eine Krankheit infolge einer medizinisch nicht indizierten Maßnahme zugezogen haben.
Um eine medizinisch nicht indizierte Maßnahme handelt es sich beispielsweise bei
– einer ästhetischen Operation,
– einer Tätowierung,
– einem Piercing.

In diesen Fällen hat die Krankenkasse die Versicherten in angemessener Höhe an den Krankheitskosten zu beteiligen. Außerdem ist das Krankengeld für die Dauer dieser Behandlung ganz oder teilweise zu versagen oder zurückzufordern.
Ferner besteht kein Anspruch auf Leistung, wenn sich jemand ins Inland begibt, um Versicherungsschutz zu erlangen.

h) Zuzahlungen der Versicherten
Die Versicherten der GKV haben für bestimmte Leistungen Zuzahlungen und Eigenbeteiligungen zu leisten. Grundsätzlich wird bei allen Leistungen eine Zuzahlung von 10 prozent der Kosten erhoben, höchstens allerdings 10,00 €, mindestens 5,00 €. Wenn Kosten unter 5,00 € liegen, wird der tatsächliche Preis gezahlt.
Ein Medikament kostet 10,00 €. Die Zuzahlung beträgt dann den Mindestanteil
in Höhe von 5,00 €.
Ein Medikament kostet 80,00 €. Die Zuzahlung beträgt in diesem Fall 10 Prozent
vom Preis, also 8,00 €.
Ein Medikament kostet 135,00 €. Die Zuzahlung ist auf maximal 10,00 € begrenzt.

Übersicht Zuzahlung – und Finanzierungsregelungen

i) Belastungsgrenze bei Zuzahlungen
Damit die soziale Balance gewahrt bleibt, sieht der Gesetzgeber im SGB vor, dass Versicherte während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten haben. Wird die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind.
Die Belastungsgrenze beträgt 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Die Belastungsgrenze für chronisch Kranke erhöht sich aber für bestimmte Altersgruppen seit 1. April 2007 auf 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, wenn Gesundheitsuntersuchungen bzw. Früherkennungsmaßnahmen nicht in Anspruch genommen worden sind.
Zu den jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zählen u. a. Arbeitsentgelt, Einkünfte ‚ aus selbstständiger Tätigkeit, gesetzliche und private Renten, Betriebsrenten, Einkünfte aus Kapitalvermögen sowie aus Vermietung und Verpachtung, Arbeitslosengeld, Kranken- und Übergangsgeld, Hilfen zum Lebensunterhalt. Nicht zu den Einnahmen gehören z.B. Grundrenten für Beschädigte nach Bundesversorgungsgesetz, Kindergeld, Erziehungs- bzw. Elterngeld, BaföG und Leistungen der Pflegeversicherung.
Bei der Berechnung der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt können Freibeträge für Ehegatten und für familienversicherte Kinder berücksichtigt werden. Im Jahr 2008 betragen die Kinderfreibeträge 3 648,00 € pro Kind (bei Alleinerziehenden 4 473,00 € für das erste Kind), der Freibetrag für den Ehepartner beläuft sich auf 4 473,00 €.

Beispiel:
Familie mit zwei Kindern, Ehefrau nicht erwerbstätig. Jährliche Bruttoeinnahmen aus dem Erwerbseinkommen des Ehemannes 40 000,00 €; keine chronische
Erkrankungen.