Begutachtungsverfahren der Pflegeversicherung
Wie groß ist der Bedarf?
Im zweiten Schritt muss man feststellen, wie groß der zeitliche Hilfebedarf ist, den eine nicht als Pflegefachkraft ausgebildete Person (Angehöriger, Nachbar) für die Hilfestellung benötigt. Nutzen Sie Pflegetagebücher der Kassen, einen Mustertagesablauf haben wir vorbereitet. Hiervon hängt die Einstufung in eine Pflegestufe ab: In Pflegestufe 1 werden mindestens 90 Minuten Pflegezeit zu erbringen sein, davon mehr als die Hälfte, also mindestens 46 Minuten, für die Grundpflege.
In Pflegestufe 2 sind es drei Stunden (davon zwei Stunden Grundpflege), in Pflegestufe 3 müssen fünf Stunden Pflegeleistungen (davon vier Stunden Grundpflege) nötig sein, hierbei muss zusätzlich eine Rund-um-die-Uhr-Pflege erforderlich sein. Dieses bedeutet, dass in der Mehrzahl der Nächte mindestens einmal zwischen 22 Uhr und 6 Uhr handgreiflicher Hilfebedarf bei oben genannten Verrichtungen regelmäßig erforderlich sein muss, in der Regel Hilfe beim Wasserlassen, auch Windelwechsel, oder beim Umlagern bei der Gefahr des Durchliegens.
Achtung: Nicht zu den im Gesetz genannten Verrichtungen gehören auch alle medizinischen Pflegeleistungen wie Verbände, Spritzen, Inhalationen, Medikamentenverabreichung und vieles andere mehr.
Falls man sicher ist, dass die Voraussetzungen für Pflegestufe 1 vorliegen, möglichst nach der vorgeschlagenen Dokumentation, ist ein Antrag bei der Pflegeversicherung zu stellen.
Was ist bei der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst zu beachten?
Der Begutachtungstermin wird in der Regel rechtzeitig angekündigt. Sollte der Termin ungünstig sein, bitten Sie um einen neuen. Fordern Sie von Ihren behandelnden Ärzten oder aus dem Krankenhaus Ihre Krankenberichte an. Zum Begutachtungstermin gestalten Sie Ihren Tagesablauf wie sonst auch. Der Gutachter soll Sie in einer normalen Alltagssituation antreffen und keinen „geschönten“ Eindruck erhalten. Bitte verschweigen Sie nichts aus falscher Scham oder Bescheidenheit. Geben Sie Ihren Pflege- und Betreuungsaufwand wahrheitsgemäß an.
Verharmlosen Sie Ihre Situation nicht. Dadurch kann es zu Fehleinschätzungen kommen, die nur schwer zu korrigieren sind. Schildern Sie Ihren täglichen Hilfebedarf und was Angehörige und Nachbarn an Pflegeverrichtungen für Sie erbringen.
Lassen Sie sich durch Fragen oder Äußerungen nicht verunsichern. Fehlendes Einfühlungsvermögen ist sicher nicht die Regel. Äußerungen wie: „Wenn Ihre Mutter nachts unruhig ist und häufig zur Toilette muss, dann geben Sie ihr abends nichts zu trinken oder ein Schlafmittel“ dürfen nicht zur Folge haben, dass die Pflegestufe 3 nicht anerkannt wird.
Fragen Sie lieber mehrmals nach, wenn Sie eine Frage nicht verstanden haben. Das hilft, Missverständnisse zu vermeiden. Vielleicht sind wichtige Tätigkeiten während der Begutachtung nicht angesprochen worden. Weisen Sie unbedingt darauf hin. Für die einzelnen Pflegetätigkeiten geht der Medizinische Dienst nach Zeitorientierungswerten (siehe weiter vorne) vor. Die Gutachter sollen aber den persönlichen Aufwand berücksichtigen. Wenn Sie für die Pflege Ihrer Angehörigen mehr Zeit benötigen – hierzu zählt auch die Anleitung und Beaufsichtigung -, machen Sie dies deutlich.
Passive Pflege ist nicht im Sinne der Pflegeversicherung. Aktivierende Pflege bezieht die vorhandenen Fähigkeiten des Pflegebedürftigen ein und benötigt in der Regel mehr Zeit als die vollständige Übernahme der Pflegeleistungen durch die Pflegeperson. Der Pflegebedürftige kann zum Beispiel den Oberkörper selbst waschen, wenn die Pflegeperson ihm den Waschlappen reicht.
Den Hausarzt fragen!
Sinnvoll ist die Rückkoppelung mit dem Hausarzt. Wichtige Befundberichte sollten bei der Begutachtung durch den MDK vorgelegt werden. Bei Menschen, die bereits durch einen Pflegedienst gepflegt werden, sollte auf jeden Fall die Pflegedokumentation des Pflegedienstes bei der Begutachtung bereitliegen. Es macht außerdem immer einen besseren Eindruck, wenn der Pflegebedürftige bei der Begutachtung nicht allein in der Wohnung ist. Das lässt nämlich leicht den Verdacht aufkommen, dass der Pflegebedarf nicht besonders hoch sein kann.
Für den Fall, dass man mit der Begutachtung nicht einverstanden ist, sollte von der Pflegekasse das Gutachten angefordert werden. Hierzu hat allerdings nur der Versicherte oder dessen Beauftragte/r das Recht. Man sollte dann das Gutachten mit seinem Arzt durchsprechen. Sollte man zu dem Ergebnis kommen, dass die Einstufung falsch ist, muss Widerspruch bei der Pflegekasse erfolgen, möglichst mit plausibler Begründung. In der Regel erfolgt eine Zweitbegutachtung, mehr dazu später.
Der Gutachter und seine Vorgehensweisen
Zwei Berufsgruppen werden üblicherweise mit der Begutachtung beauftragt: Ärzte und Pflegefachkräfte. Unter der Kategorie Arzt können Sie auf alle möglichen Fachrichtungen treffen, vom Allgemeinmediziner bis zum Ohrenarzt. Eine genaue Vorschrift zur Qualifikation im Sinne einer bestimmten Ausrichtung des Arztes auf ein Fachgebiet gibt es nicht. Dem MDK ist daran gelegen, möglichst alle ärztlichen Fachgebiete abgedeckt zu wissen.
Unter Pflegefachkraft finden sich gleichermaßen Altenpfleger und -pflegerinnen wie Krankenschwestern und Krankenpfleger. Einstellungsvoraussetzung ist hier unter anderem der Nachweis einer umfangreichen Erfahrung in der Pflege, speziell im häuslichen Bereich. Manche Versicherten möchten gerne von einem Arzt begutachtet werden, dies aus den verschiedensten Gründen: Sie fühlen sich eher ernst genommen, wenn ein Akademiker zu ihnen geschickt wird. Je wichtiger der Besucher, desto wichtiger der Versicherte. Leider spiegelt sich die Prominenz des Gutachters in keiner Weise im Ergebnis wider. Ein Professor Sauerbruch müsste sich ebenso an die Richtlinien und Gesetze halten wie eine Schwester Maria. Allein auf den möglicherweise notwendigen Widerspruch könnte die berufliche Stellung des Gutachters einen Einfluss haben, aber ganz anders als vermutet. Die Erfahrung lehrt, dass gegenüber einem Arzt immer noch ein gewisses Obrigkeitsdenken herrscht. Dies trifft besonders auf die ältere Generation zu. Wenn also jüngere Angehörige ihre Altvorderen gerne zu einem Widerspruch bewegen möchten, könnte dies daran scheitern, dass sie nicht gerne an einem Arzt öffentlich und schriftlich zweifeln möchten.
Gar nicht wenige Menschen trauen außerdem nur einem Arzt die sachgerechte Begutachtung zu. Oftmals liegt dies in einem Missverständnis begründet. Es geht nämlich gar nicht um eine Bestätigung der ärztlichen Diagnosen. Vielmehr geht es um Pflege, um den Alltag des Versicherten und die damit verbundenen Mühen und Hilfen. Wer aber kann den Toilettengang eines Gelähmten beurteilen? Da kann sehr wohl die Pflegekraft mitreden. Auf Grund welcher Erkrankung die Hilfe beim WC-Gang notwendig wird, ist ja in der Regel bekannt und muss nicht noch extra herausgefunden werden.
In Altenheimen wünscht sich das Personal überwiegend eine Pflegefachkraft als Gutachter, dies in der Annahme, sozusagen auf einer Wellenlänge mit dem Kollegen reden zu können. Auch diese Ansicht ist nicht wirklich begründet. Beide Professionen, Arzt wie Pflegefachkraft, sind an ihre Vorschriften gebunden und werden durch Qualitätssicherungsmaßnahmen überprüft. Es gibt keine schlechtere oder bessere Einstufung, die von der Berufsgruppe abhängt.
Die Frage, ob ein Arzt oder eine Pflegefachkraft einen Versicherten begutachtet, wird zum Teil durch das zu erwartende Krankheitsbild bestimmt. Bei einer eher pflegerischen Fragestellung (zum Beispiel bei Alzheimer) wird eine Pflegefachkraft geschickt, bei einer eher arztnahen Krankheit (zum Beispiel Brüchen oder anderen Unfallfolgen) ein Arzt.
Welche Profession (Arzt oder Pflegefachkraft) am Ende tatsächlich zu Ihnen geschickt wird, hängt aber zum Teil auch vom Zufall ab. Begutachtungen werden nach den Prinzipien der Wirtschaftlichkeit geplant. Das heißt, der Gutachter soll keine weiten Strecken zurücklegen, um Zeit zu sparen. Wenn also drei Versicherte, die aus sachlichen Gründen von einem Arzt besucht werden sollten, nahe beieinander wohnen, dann wird man auch die restlichen Besuche in der Nähe gleich dranhängen, selbst wenn es sich um Personen handelt, die vielleicht ursprünglich von einer Pflegefachkraft begutachtet werden sollten.
Unter dem Strich macht die Auswahl des Gutachters aus fachlicher Sicht aber keinen wirklich großen Unterschied, da nach dem Gesetz beide Professionen Zusammenarbeiten sollen. Das bedeutet konkret, dass meistens ein Gutachter vor Ort ist, das Gutachten aber von einem Angehörigen der anderen Profession gegengelesen wird. Der MDK hat verschiedene Maßnahmen zur Qualitätssicherung ergriffen, um eine einheitliche Begutachtung, gleich durch welche Person, sicherzustellen.
Ein häufig verbreitetes Vorurteil soll gleich eingangs beiseite geräumt werden: Der Gutachter tritt nicht in feindlicher Mission auf. Er ist nicht dazu da, das Vermögen der Pflegeversicherung zu schützen. Insofern unterscheidet sich das Ansinnen des Gutachters womöglich von dem eines Vertreters der privaten Versicherungswirtschaft nach einem kleinen Schaden. Oder von dem Bild, das man sich als Betroffener allgemein von Abgesandten der Versicherungen gemacht hat.
Um dies auch nach außen gegenüber dem besuchten Versicherten zu beweisen, spielt ein Gutachter sozusagen mit offenen Karten. Das bedeutet, er informiert die anwesenden Personen, den Versicherten, die Angehörigen und die nicht verwandten Hilfspersonen darüber, was er vorhat, wie er vorgeht und was der Sinn des Ganzen ist. Das ist Teil seiner Aufgabe. In keinem Fall soll die Begutachtung im Stil vergangener Zeiten ablaufen, als man ahnungslos zahlreichen Fangfragen und einem ausgeprägten Misstrauen der „Amtsperson“ ausgesetzt war, von einem schlechten Gewissen wegen der unverschämten Beantragung einer Versicherungsleistung ganz zu schweigen.
Der Gutachter des MDK ist zu strikter Objektivität verpflichtet, ganz so wie ein Gutachter vor Gericht. Gemäß seinen Vorgaben gehört die umfassende Information des zu begutachtenden Menschen absolut zu seinen Aufgaben. Als Nebenwirkung soll auch ein freundliches Umfeld entstehen, das der Situation etwas von dem Prüfungscharakter nimmt, in dem sich die Betroffenen glauben. Das sieht dann im Regelfall so aus:
Der Ablauf einer Begutachtung
■ Der Gutachter stellt sich vor und erklärt seine Qualifikation, also ob er Arzt ist oder Pflegefachkraft.
■ Er erläutert den Zweck seines Besuches, wie lange dieser dauern und was dabei passieren wird.
■ Er erklärt, wie es nach seinem Besuch weitergeht, also wann von wem ein Bescheid über das Ergebnis der Begutachtung zu erwarten ist.
■ Wichtig ist auch noch, dass der Gutachter auf die Mitwirkung des Versicherten dringt. Er muss darauf hinweisen, dass ohne die Äußerungen des Betroffenen kein Gutachten erstellt werden kann. Das heißt: Man muss nichts sagen. In diesem Fall kann der Gutachter aber auch nicht besonders gut begutachten.
Den Kern der Information stellt der Hinweis auf die Elemente der eigentlichen Begutachtung dar, damit der Versicherte weiß, was mit ihm geschieht. Es sind dies zwei Elemente:
1. Die Befragung
Der wesentliche Bestandteil der Begutachtung ist das persönliche Gespräch. Die wichtigste Informationsquelle für den Gutachter ist der Versicherte selbst. Gleich danach rangieren Informationen der beteiligten Hilfspersonen, seien es Angehörige, Freunde und Bekannte oder auch Mitarbeiter des beauftragten Pflegedienstes. Steht ein Versicherter unter gesetzlicher Betreuung, sollte auch der Betreuer anwesend sein. Bei geistig verwirrten oder anderweitig in ihren Denkprozessen eingeschränkten Versicherten können ausschließlich dritte Personen qualifizierte Auskünfte geben.
In der Regel kann die Befragung anhand von zwei verschiedenen Techniken ablaufen:
■ Der Gutachter arbeitet seinen Fragenkatalog Punkt für Punkt ab und notiert sich die Antworten. Dies ist eine für den Befragten etwas unbefriedigende Methode, da er seine Geschichte und die Probleme, unter denen er leidet, nicht in der von ihm gewünschten Weise anbringen kann. Gleichzeitig stellt diese Methode aber die rationellste Arbeitsweise für den Gutachter dar, weil er sich hierdurch auf das Wesentliche beschränkt und Unwichtiges außen vor lässt. Zweifellos wird das Ziel, die Informationsbeschaffung, hierbei erreicht.
■ Der Gutachter fragt punktuell und lässt dem Versicherten die Möglichkeit, frei zu erzählen. Zwischendurch bringen Zwischenfragen weitere Erkenntnisse für den Gutachter. Als Befragter erkennt man diese Methode daran, dass der Gutachter während des Vortrages ständig in seinem Formular blättert, um die gerade gegebenen Informationen im Formular an der richtigen Stelle einzutragen. Auch diese Methode hat ihre Nachteile. So gewinnt der Befragte leicht den Eindruck, dass ihm der Gutachter nicht richtig zuhört, weil der ständig blättert und schreibt.
Tatsächlich sind Gutachter sehr erfahren darin, mehrere Dinge gleichzeitig zu tun. Während sie schreiben, hören sie zu und sehen aus den Augenwinkeln, was sich zwischen Verwandten und Versicherten tut. Ganz egal, wie ein Gutachter die Befragung aufzieht, seien Sie sich sicher, er hört sehr genau zu.
2. Die Untersuchung
Hiermit ist keine wirkliche Untersuchung im medizinischen Sinne gemeint. Die Begutachtung soll nicht in Konkurrenz zu der ärztlichen Untersuchung des Hausarztes treten. Die von diesem oder auch bei Aufenthalten im Krankenhaus von den dortigen Ärzten festgestellten Diagnosen werden keinesfalls angezweifelt. Vielmehr geht es um Funktionsprüfungen der Extremitäten. Der Gutachter prüft die Beweglichkeit der Arme und Beine des Versicherten, die Handkraft, die feinmotorischen Fähigkeiten (Greiffunktion, Feinfühligkeit, etwa beim Zuknöpfen eines Hemdes) und sieht sich an, wie das Gangbild ist, und das alles im Zusammenhang des Alltags. Der Versicherte soll dabei keine einmaligen Höchstleistungen zeigen, sondern ein Urteil über die Beweglichkeit, die er auch sonst im Alltag ohne Risiko und ohne größere Schmerzen zu Stande bringt, ermöglichen.
Nach der Begutachtung
Die Frage nach dem Ergebnis der Begutachtung, die von vielen Versicherten nach Ende des „offiziellen“ Teils gestellt wird, muss der Gutachter nicht beantworten. Dies ist ihm freigestellt. In aller Regel wird er darauf nur ausweichend eingehen. Technisch gesehen kann er auch keine abschließende Einschätzung abgeben, weil der zuständige Sachbearbeiter der Pflegeversicherung den rechtskräftigen Bescheid erteilt, und nicht der Gutachter. Der Gutachter spricht nur eine Empfehlung aus. Allerdings verfügen die Sachbearbeiter in den allermeisten Fällen über keine anderen Informationsquellen als eben das Gutachten, wenn es um die Festlegung der Pflegestufe geht. Somit ist ziemlich sicher, dass man dem Votum des Gutachters folgen wird. Weicht die Pflegeversicherung von der Empfehlung des Gutachters ab, so muss sie wirklich triftige Gründe hierfür haben, denn bei einem möglichen Prozess vor dem Sozialgericht stellt das Gutachten ein sehr gewichtiges Argument dar.
Es liegt aber noch ein anderer Grund vor, weshalb der Gutachter die zu erwartende Pflegestufe noch nicht nennen mag: Er weiß es schlicht nicht. Die Notizen, die sich der Gutachter während des Besuchs macht, ergeben noch nicht das vollständige Bild. In der Regel setzt sich der Gutachter baldmöglichst, meist einige Stunden nach dem Besuch, hin und formuliert seine Notizen aus, um zu einem kompletten Gutachten zu kommen. Dabei erinnert er sich an die Details und gleicht sie mit dem Geschriebenen und Gehörten ab. Dann bestimmt er den Hilfebedarf nach Art, Häufigkeit und Umfang. Daraus werden die Minutenwerte entwickelt, die in ihrer Summe die Pflegestufe ergeben. Kleinigkeiten können hier veränderte Minutenwerte bedeuten und damit auch eine andere Pflegestufe als ursprünglich angenommen. Insofern ist ein erfahrender Gutachter weise genug, sich mit einer ersten Einschätzung während des Besuches zurückzuhalten.
Es soll hier auch nicht verschwiegen werden, dass nicht wenige Gutachter die Nennung der Pflegestufe fürchten, werden hierdurch doch regelmäßig fruchtlose Diskussionen ausgelöst.
Häufig halten sich Versicherte für wesentlich hilfebedürftiger, sind es in der Realität womöglich auch, als die festgestellte Pflegestufe am Ende dann abbildet. Die Einwände und enttäuschten Fragen der Betroffenen kann der Gutachter aber nicht für sein Votum berücksichtigen. Er kennt selbst die Mängel und eingebauten Ungerechtigkeiten des Pflegeversicherungsgesetzes, er ist aber nur ausführendes Organ. Verantwortlich sind die politischen Instanzen, der Gutachter muss sich an Recht und Gesetz halten, ganz gleich, ob dies auf Verständnis bei den Betroffenen stößt oder nicht.
Wegen tatsächlicher oder mutmaßlicher Fehleinschätzung und damit Bewilligung der falschen Pflegestufe kann der Betroffene ohnehin nur seine Pflegeversicherung belangen. Der Gutachter nimmt die Begutachtung vor, danach ist sein Part erfüllt und er verschwindet aus dem Leben der Beteiligten. Bis zur nächsten Begutachtung.
