Mitglieder. Das gegliederte Krankenversicherungssystem der Bundesrepublik besteht aus verschiedenen Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) und privaten Krankenversicherungen (PKV). Knapp 90 Prozent der Deutschen sind GKV-versichert, etwas mehr als 10 Prozent privat. Doch nicht jeder kann zur privaten Krankenversicherung wechseln. Die wichtigste Voraussetzung: Der monatliche Bruttoverdienst muss über der Beitragsbemessungsgrenze liegen. Zur GKV gehören alle pflichtversicherten Arbeitnehmer mit einem Einkommen unterhalb der Versicherungsgrenze, mehr verdienende Arbeitnehmer können in die PKV wechseln. Die Beiträge der Krankenkassen liegen zwischen 11 und 15 Prozent des Einkommens bis zur Beitragsbemessungsgrenze. Voll privat versichern können sich Arbeitnehmer, die mehr verdienen, sowie Studenten und Ärzte im Praktikum. Für Selbständige und Beamte ist ausschließlich die PKV zuständig.
Selbständige, die sich nach dem 1. Januar 1989 selbständig gemacht haben, können nur freiwillig bei der GKV versichert bleiben, wenn sie vor der Selbständigkeit mindestens sechs Monate ununterbrochen oder 12 Monate in den vergangenen 5 Jahren versichert waren. Dazu zählt auch die Mitversicherung als Familienmitglied. Die Mitgliedschaft muss allerdings innerhalb von drei Monaten beantragt werden. Freiwillig Versicherte müssen den Beitrag auf alle Einkünfte zahlen, auch für Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung. Beim Mindestsatz betragen die Beiträge je nach Kasse 300 bis 400 €, mit Krankentagegeld 350 bis 450 €. Existenzgründer zahlen in den ersten zwei Jahren unabhängig vom Einkommen nur den Mindestbeitrag. Wer als Selbständiger weniger als die Beitragsbemessungsgrenze verdient, kann die Kinder beim teilzeitbeschäftigten Partner kostenlos gesetzlich versichern.
Beamte sowie Arbeiter und Angestellte im öffentlichen Dienst haben Anspruch auf Beihilfe. Ihr Dienstherr ersetzt je nach Bundesland, Familienstand und Kinderzahl 50 bis 80 Prozent der entstandenen Krankheitskosten. Sie brauchen lediglich eine private Krankenversicherung, die die fehlenden 20 bis 50 Prozent abdeckt.
| Was der Staat den Beamten als Beihilfe zahlt | |||
| Beihilfeberechtigte | Beihilfesatz (in Prozent) | ||
| selbst | Ehegatte | Kinder | |
| Aktive Beihilfeberechtigte ohne oder mit Kind, das noch nicht arbeitet | 50 | 70 | 80 |
| Aktive Beihilfeberechtigte mit zwei Kindern, die noch nicht arbeiten | 70 | 70 | 80 |
| Beamte im Ruhestand und Beamtenwitwen | 70 | 70 | 80 |
| Waisen | 80 | ||
Quelle: Bundesbeihilferegelung
Ausschlüsse. Üblich sind Ausschlüsse in der privaten Krankenversicherung bei vorsätzlich verursachten Unfällen, Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren bei Sucht, Unterbringung in Pflegefällen, Schönheitsoperationen, wissenschaftlich nicht anerkannten Arzneimitteln und Behandlungsmethoden sowie Kriegs- oder Wehrbeschädigungen. Kuren oder Sanatoriumsaufenthalte müssen je nach den Bedingungen gesondert vereinbart werden. Homöopathie und psychiatrische Leistungen werden oft nur beschränkt oder nach vorheriger Vereinbarung erstattet. Im Unterschied zur GKV zahlt die PKV auch keine Vergütung für Haushaltshilfen, bei häuslicher Krankenpflege und Kinderpflege. Bei der Krankentagegeld-Versicherung sind Leistungen bei Schwangerschaft, Entbindung und deren Folgen häufig ausgeschlossen. Neben diesen allgemeinen Ausschlüssen haben viele Versicherer noch weitere spezielle Ausschlüsse.
Beitragsberechnung. Ein wichtiger Punkt für die Wahl zwischen GKV und PKV sind die Beiträge. Die gesetzliche Krankenkasse ist eine Sozialversicherung. Die Beiträge werden nach dem Umlageverfahren erhoben. Der Beitrag richtet sich allein nach der Höhe des Einkommens bis zur Bemessungsgrenze; der Familienstand spielt keine Rolle. Beitragserhöhungen gibt es auf dreifache Weise: bei der jährlichen Anhebung der Bemessungsgrenze, bei Tarif- und Lohnerhöhungen und bei Anhebung des Beitragssatzes. Bei der GKV gibt es eine Umverteilung zwischen Besserverdienenden und weniger Verdienenden, zwischen Ledigen und Verheirateten und zwischen Jungen und Alten.
| Leistungsunterschiede zwischen GKV und PKV | ||
| Privat | Gesetzlich | |
| Arztwahl | Behandlung als Privatpatient durch alle niedergelassenen Ärzte, Chefärzte, Zahnärzte. Wechsel jederzeit möglich, auch ohne Überweisung. | Behandlung im gesetzlichen Rahmen der wirtschaftlichen Behandlungs-und Verordnungsweise durch Ärzte und Zahnärzte, soweit sie zur Kassenpraxis zugelassen sind. Chipkarte oder Überweisungsschein muss vorgelegt werden. |
| Abrechnung | Der Patient bekommt eine Rechnung, zahlt sie und reicht sie beim Versicherer zur Erstattung ein. Auch Zahlung direkt ans Krankenhaus (Nachteil: Abrechnungsaufwand). | Anspruch auf Sachleistungen über Chipkarte. Einmal vierteljährlich rechnet der Arzt über die Kassenärztlichen Vereinigungen direkt mit den Kassen ab. |
| Kranken haus | Freie Wahl des Krankenhauses in Europa. Je nach gewähltem Tarif Unterbringung in Mehrbett-, Zwei-oder Einbettzimmer sowie Chefarztbehandlung. | Wahl des Krankenhauses unter den mit der Kasse vertraglich verbundenen oder den im Bedarfsplan enthaltenen Häusern und Unikliniken. Unter ihnen Wahl eines der nächsterreichbaren geeigneten Häuser. Unterbringung im Mehrbettzimmer, nur bei medizinischer Notwendigkeit im Einbettzimmer. Behandlung im allgemeinen durch die diensthabenden Ärzte. Zuzahlung des Versicherten. |
| Ausland | Geltung in ganz Europa, wenigstens ein Monat auch außerhalb Europas. | Geltung in Ländern mit Sozialabkommen (außer Krankenrücktransport). |
| Medika -mente | Volle Erstattung aller Medikamente und Heilmittel sowie Massagen. | Selbstbeteiligung je nach Packungsgröße 8 bis 10 €, keine Bagatell-Arzneimittel (Grippe, Erkältung, Reisekrankheiten, Abführmittel). |
| Zahnersatz | 75 bis 100 Prozent je nach Gesellschaft. | 50 bis 65 Prozent je nach Inanspruchnahme einer regelmäßigen Vorsorge (keine Zuzahlung bei Jugendlichen). |
| Verdienst -ausfall | Krankentagegeld individuell nach persönlichem Bedarf abzuschließen, zeitlich fast immer unbegrenzt. Beiträge sind auch während längerer Krankheit weiterzuzahlen. | Zahlung bis höchstens 90 Prozent des Nettoeinkommens für maximal 78 Wochen innerhalb von drei Jahren. Beitrag entfällt bei Bezug von Krankengeld, Mutterschaftsgeld oder Erziehungsgeld. |
| Hilfsmittel | Je nach Gesellschaft und Tarif verschieden. | Neue Brillengläser bei um mindestens 0,5 Dioptrien veränderter Sehschärfe. |
Die private Kasse ist eine Individualversicherung. Jede Risikogruppe wird gesondert tarifiert, und zwar mit den zu erwartenden Leistungen. Dabei gilt das Äquivalenzprinzip: Die Summe der erwarteten Leistungen des Versicherers ist gleich der Summe der Prämien der entsprechenden Risikogruppe. In der PKV richtet sich der Beitrag nach Eintrittsalter, Geschlecht, gewähltem Versicherungsschutz und Gesundheitszustand. Beitragserhöhungen gibt es nur, um den Mehrbedarf aus medizinischem Fortschritt und erhöhten Kosten der Leistungen zu decken. Die Beiträge können außerdem durch Selbstbeteiligung erheblich reduziert werden, zum Beispiel mit 1 000 und 2 500 € Selbstbeteiligung im Jahr. Frauen müssen in der PKV einen höheren Beitrag zahlen. Diese erhöhten Aufwendungen resultieren nicht ausschließlich aus Schwangerschafts- und Geburtskosten, sondern daraus, dass Frauen öfter ärztlich behandelt werden als Männer.
Beitragszuschüsse für Privatversicherte. Privatversicherte Angestellte erhalten für ihre Krankheitskosten- und Verdienstausfall- Versicherung zu ihrem Beitrag einen Arbeitgeberzuschuß. Dazu gehören auch Zusatzleistungen wie Krankengeld, Krankenhaustagegeld oder eine Pflegekostenversicherung. Der Arbeitgeber muss die Hälfte des Beitrags zahlen, jedoch höchstens bis zu dem Betrag, den er für eine Pflichtversicherung zahlen müsste. Dabei wird meist der Beitragssatz der örtlichen AOK zugrunde gelegt. Privatversicherte Rentner bekommen einen monatlichen Zuschuß von der Rentenversicherung. Privatversicherte Studenten, die BAföG-Empfänger sind, also Leistungen nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz erhalten, erhalten ebenfalls einen Zuschuß.
Beitragsrückerstattung. Wenn ein Privatversicherter in einem Jahr keine ambulanten Leistungen in Anspruch nimmt, erhält er bei vielen Versicherern eine Beitragsrückerstattung. Nach mehreren leistungsfreien Jahren kann sie bis zu sechs Monatsbeiträge ausmachen. Das ist vor allem für Angestellte lohnend, da der volle Beitrag inklusive Arbeitgeberzuschuß zurückgezahlt wird. Allerdings werden die Beitragsrückerstattungen seit Jahren reduziert, um die Alterungsrückstellungen zu erhöhen.
