Die Leistungsarten der privaten Krankenversicherung decken sich im Grundsatz mit denen der gesetzlichen. Auch hier ist oberste Richtlinie, dass Leistungen nur bei medizinisch notwendiger Heilbehandlung erbracht werden. Die Kosten dürfen nicht das medizinisch notwendige Maß übersteigen, sonst erfolgen Leistungskürzungen. Für bestimmte Krankheiten, für Zahnbehandlungen und Schwangerschaft gibt es anfänglich Wartezeiten oder Begrenzungen der Leistungen. Keine Wartezeiten bestehen für Leistungen infolge von Unfällen. Die Grundleistungen einer privaten Krankenversicherung sind in § 4 der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MBKK) wie folgt geregelt:
Umfang der Leistungspflicht
(1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen.
(2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Tarifbedingungen nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden.
(3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Absatz 2 genannten Behandlern verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden.
(4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen.
(5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die Voraussetzungen von Absatz 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet.
(6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre.
Die Leistungsunterschiede in den Tarifen der privaten Unternehmen sind erheblich – z.B. im Bereich der Selbstbeteiligungen. Bei einem Vergleich ist aber vor allem zu beachten, dass alle Gesellschaften eigene Zusatz- oder Tarifbedingungen haben und diese erheblich voneinander abweichen, z.B. in folgenden Bereichen:
Erstattung von Arztrechnungen (nur bei einigen Unternehmen keine Anbindung an die Gebührenordnungen der Ärzte, aber oft Begrenzungen in anderer Form)
Behandlung durch Heilpraktiker (bei vielen – soweit medizinisch notwendig – mitversichert, bei einigen aber Einschränkungen bei den Leistungen, siehe oben zur Frage der wissenschaftlichen Anerkennung)
Zahnbehandlung (unterschiedliche Erstattungssätze bis zu 100 Prozent)
Zahnersatz (unterschiedliche Erstattungssätze bis zu 100 Prozent, für verschiedene Zeiträume unterschiedlich begrenzt auf Höchstbeträge – oft noch nach Zeiträumen gestaffelt oder auch unbegrenzt)
Brillen und Kontaktlinsen (bei einigen Unternehmen ist die Kostenerstattung auf bestimmte Beträge innerhalb bestimmter Zeiträume begrenzt)
Erstattung der Kosten bei stationärer Behandlung (nicht immer sind alle zusätzlichen Kosten mitversichert, manchmal nur Wahlleistungen)
ambulante Behandlung an Kurorten (bei vielen Unternehmen – aber nicht bei allen – ausgeschlossen, außer bei akuter Erkrankung)
unterschiedliche Mitversicherung von ambulanten und stationären Kuren mit unterschiedlichen Begrenzungen.
Leistungen bei ambulanter Behandlung
Als Privatversicherter ist man für Ärzte Privatpatient. Das kann bedeuten, dass der Service des Arztes besser ist als bei einem Kassenpatienten, z. B. in Bezug auf Termine und die Wartezeit im Sprechzimmer. Bei der Behandlung von Kassen- und Privatpatienten wird ein Arzt aber schon aus ethischen Prinzipien keinen Unterschied machen. So zeigen allgemeine Erfahrungen, dass der Privatpatienten-Status beim Arztbesuch relativ unbedeutend ist. Ein Privatversicherter hat freie Arztwahl und kann auch zu einem Heilpraktiker gehen, dessen Leistungen aber oft nur mit dem einfachen Satz der Gebührenordnung für Heilpraktiker vergütet wird, wenn … ja, wenn das Wörtchen wenn nicht wäre. Über allem schwebt nämlich die Frage der medizinischen Notwendigkeit und, falls die Behandlungsmethoden oder die verschriebenen Medikamente wissenschaftlich nicht anerkannt sind, die Frage nach der Erfolgsaussicht und ob es gleiche Mittel der Schulmedizin gibt. Auch das medizinisch notwendige Maß von Behandlungen und Medikamenten kann überschritten sein. Dann kommt es bei Privatversicherten ebenfalls zur teilweisen oder vollständigen Ablehnung von Kostenerstattungen.
Eine wichtige Begrenzung bei der Erstattung von Kosten der ambulanten Behandlung sind die Sätze der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die meisten privaten Krankenversicherungsunternehmen haben ihre Leistungen an diese Gebührenordnung angebunden und zahlen für persönliche Leistungen des Arztes – wie Hausbesuche und Beratungen – bis zum 2,3fachen Satz. Technische Leistungen werden bis zum 1,8 fachen der Gebührensätze erstattet. Berechnet der Arzt mehr, muss er dies schriftlich begründen. Eine Erstattung ist möglich, wenn besondere Schwierigkeiten oder ein übermäßiger Zeitaufwand im Einzelfall die höhere Abrechnung rechtfertigen. Doch es gibt Grenzen: höchstens das 3,5fache für persönliche und das 2,5fache für technische Leistungen wird dann erstattet. Die Gebührenordnung sieht aber auch vor, dass der Arzt sein Honorar mit dem Patienten frei vereinbaren kann. Dies muss allerdings schriftlich und vor der Behandlung erfolgen. Bevor ein Privatversicherter eine solche Vereinbarung unterschreibt, muss er unbedingt seinen Versicherungsschutz, am besten durch Rückfrage bei einem kompetenten Sachbearbeiter des Versicherungsunternehmens, überprüfen.
Die Tarife der privaten Krankenversicherungsunternehmen enthalten unterschiedliche Formen der Selbstbeteiligung im ambulanten Bereich. Es gibt summenmäßige und prozentuale Selbstbeteiligungen. Empfehlenswert ist allein die Vereinbarung einer vom Betrag her exakt begrenzten Selbstbeteiligung um die 500 bis 1000 Euro pro Jahr. Das spart enorm an Beiträgen. Arbeitnehmer sollten mit ihrem Arbeitgeber klären, ob sich dieser – auch wegen seiner Einsparung durch den geringeren Arbeitgeberanteil – bis zur Hälfte an den evtl. selbst zu bezahlenden Krankheitskosten beteiligt (was im Rahmen der Personalkosten zulässig ist). Für die Behandlung an Kurorten gibt es abweichende Regelungen. Grundsätzlich ist eine Kostenerstattung nur vorgesehen, wenn eine Krankheit akut auftritt, der Patient einen Unfall hatte oder wenn er am Kurort wohnt.
Einige Gesellschaften erweitern die Leistungen auf alle Behandlungen außer Kurbehandlungen. Bei anderen entfällt auch diese Einschränkung. Für Leistungen bei der Beschaffung von Brillen und Kontaktlinsen gibt es ebenfalls unterschiedliche Regelungen – angefangen von einer Höchstleistung von 100 Euro für Gläser einschließlich Gestell bis zur unbegrenzten Erstattung (außer Luxusausführungen). Dabei zahlen einige Unternehmen nur einmal jährlich für Brillen und Kontaktlinsen, während andere wiederum eine zeitliche Einschränkung nicht kennen.
Zahnärztliche Leistungen
Die wohl größten Unterschiede zwischen den privaten Krankenversicherungsunternehmen gibt es bei den zahnärztlichen Leistungen. Einfache Zahnbehandlungen lassen sich nach unterschiedlichen Erstattungssätzen bis zu 100 Prozent versichern. Auch für den Zahnersatz ist dies möglich, allerdings nur bis zu einem Höchstbetrag einschließlich der Kosten für Zahnbehandlungen. Ansonsten kann man Zahnersatz auch zu 50, 75, 80 oder 90 Prozent versichern und dann entweder in unbegrenzter Höhe oder auch wieder auf Höchstbeträge begrenzt. Um die Verwirrung komplett zu machen: Diese Höchstbeträge gelten entweder für die ersten Jahre in unterschiedlichen Staffelungen oder für alle Zeiten. Jeder kann sich daher vorstellen, dass er die entsprechenden Beiträge bei einem solchen Wirrwarr sicher nicht vergleichen kann.
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