was kostet die Pflege
Die Pflegeversicherung bietet keine Vollversorgung, sondern nur eine Grundsicherung. Wird Hilfebedarf ausschließlich über die Pflegesachleistung gedeckt, entstehen in der Regel höhere Kosten, als die Pflegekassen übernehmen. Es gibt nämlich Obergrenzen:
Pflegestufe 1: 384 Euro
Pflegestufe 2: 921 Euro
Pflegestufe 3: 1.432 Euro
Pflegestufe 4: 1.918 Euro
Die Werte gelten jeweils für den Kalendermonat. Wie der Pflegebedürftige den für ihn gültigen Höchstbetrag ausschöpft, ist seine Sache. Er kann seine Pflegeleistungen flexibel abrufen, es ist nämlich nicht vorgeschrieben, die Pflegesachleistung gleichmäßig zu beanspruchen. So ist vom Höchstwert nicht auf einen kalendertäglichen Wert umzurechnen, wenn ein Pflegebedürftiger die Pflegesachleistung nur an einzelnen Tagen im Kalendermonat abruft.
Beginnt oder endet der Leistungsanspruch im Laufe eines Kalendermonats, ist – im Gegensatz zum Pflegegeld – der Höchstbetrag ebenfalls nicht anteilig auf die Anspruchstage umzurechnen. Im äußerst theoretischen Fall könnte der Höchstbetrag also an einem einzigen Kalendertag ausgeschöpft werden.
Was die Pflege kostet
Bestandteil der Pflegesachleistung sind alle notwendigen Hilfeleistungen, die bei einer der Katalog-Verrichtungen anfallen. Die Formel lautet somit: Die Hilfeleistungen, die für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und für die Zuordnung zu einer Pflegestufe maßgeblich sind, werden auch von der Pflegeversicherung finanziert. All diejenigen, die hierbei unberücksichtigt bleiben, fallen in die finanzielle Eigenverantwortung des Pflegebedürftigen. Während die Pflegedienste ihre einzelnen Pflegehilfen den Pflegekassen (soweit deren finanzielle Zuständigkeit gegeben ist) direkt in Rechnung stellen, werden andere Hilfeleistungen (beispielsweise der Zeitaufwand für das Vorlesen aus der Zeitung, die Begleitung beim Spaziergang, die Begleitung zu einer kulturellen Veranstaltung) gegenüber dem Pflegebedürftigen extra berechnet.
Vereinbarte Vergütungen
Die zugelassenen ambulanten Pflegedienste berechnen für ihre Pflegesachleistungen Vergütungssätze, die sie mit den Pflegekassen vereinbart haben. Bei den Verhandlungen um einen gerechten Preis sitzt der Pflegebedürftige quasi mit am Tisch, denn es geht letztlich auch um seine Interessen. Je höher der Preis, den die Pflegekassen zugestehen, umso eher wird der Höchstwert ausgeschöpft sein. Darüber hinausgehende Leistungen zahlt der Pflegebedürftige jedoch selbst.
Die Pflegevergütungen für die ambulanten Dienste werden nicht für das gesamte Bundesgebiet einheitlich, sondern regional verhandelt. Denkbar ist sogar, dass selbst in einer Region unterschiedliche Preise für die einzelnen Pflegedienste vereinbart sind, etwa weil ein Pflegeverband, der die Vergütungen für seine Mitgliedsunternehmen mit den Pflegekassen verhandelt, eine niedrigere Vergütung als andere Verbände akzeptiert oder eine höhere Vergütung ausgehandelt hat. Denn die Vergütungen kommen nur im Verhandlungswege (oder ersatzweise durch eine Entscheidung der Schiedsstelle) zustande. Ein einseitiges Diktat der Pflegekassen scheidet ebenso aus wie eine einseitige Festsetzung der Preise durch die Pflegedienste selbst. Eines ist jedoch für alle Pflegedienste verbindlich: Die jeweils vereinbarten Preise gelten einheitlich für alle Pflegebedürftigen, also unabhängig davon, bei welcher Pflegekasse sie versichert sind oder ob es sich um eine private Pflegeversicherung handelt.
Vergütungssysteme
Bei der Vergütung der Pflegesachleistung sind unterschiedliche Bemessungsgrundlagen zulässig. So können die Hilfeleistungen vergütet werden nach
■ dem tatsächlichen Zeitaufwand,
■ Einzelleistungen,
■ Leistungskomplexen oder
■ Pauschalen, unabhängig vom tatsächlichen Zeitaufwand
Welche Vergütungsform letztlich zwischen einem Pflegedienst (oder den Pflegediensten einer Region) und den Pflegekassen vereinbart wird, darauf haben die Pflegebedürftigen selbst keinen Einfluss. Sie müssen diese Vereinbarungen hinnehmen. Die Bezahlung eines Pflegedienstes nach Einzelleistungen wird die Ausnahme sein. Denn ein solches Verfahren ist sehr verwaltungsaufwändig und birgt zudem die Gefahr, dass Leistungen unwirtschaftlich ausgeweitet werden. Entsprechendes gilt für die Bezahlung nach dem tatsächlichen Zeitaufwand. Eher denkbar sind Pauschalen (etwa pro grundpflegerischen Einsatz, pro hauswirtschaftliche Versorgung, für Behördengänge sowie zur Abgeltung von Fahrtkosten).
Vergütung nach Leistungskomplexen
Weit verbreitet ist hingegen die Bezahlung der Pflegedienste nach Komplexleistungen. Bei diesem Vergütungssystem werden einzelne Katalog-Verrichtungen, die in einem zeitlichen und inhaltlichen Zusammenhang stehen, zu einem Leistungskomplex zusammengefasst. Dabei wird darauf geachtet, dass sich für Pflegebedürftige, die mehrere Leistungskomplexe kombinieren müssen, keine Überschneidungen ergeben und so keine Doppelabrechnungen möglich sind.
Jeder Pflegebedürftige soll sich aus den Leistungskomplexen seinen individuellen Pflegebedarf zusammenstellen. Die Kosten für jeden Leistungskomplex stehen fest, so- dass deren „Einkauf“ für den Pflegebedürftigen auf Grund einer relativ sicheren Kostenkalkulation möglich ist. Durch eine sinnvolle Auswahl der Leistungskomplexe kann erreicht werden, dass sich die Kosten für solche Pflegehilfen, die besser durch Pflegeprofis erbracht werden sollten, im Rahmen des Höchstbetrages für die Pflegesachleistungen halten. Hilfeleistungen hingegen, die weniger oder gar kein pflegerisches Know-how erfordern (zum Beispiel hauswirtschaftliche Versorgung), können Ange-hörigen, Freunden oder Nachbarn überlassen werden.
Die Spitzenverbände der Pflegekassen empfehlen ein System mit insgesamt 24 Leistungskomplexen. Die Inhalte eines jeden einzelnen Komplexes werden detailliert beschrieben. Allerdings sind diese Empfehlungen für die Vertragspartner der Vergütungsvereinbarungen nicht verbindlich. Deshalb sind auch Leistungskomplexe mit anderen Inhalten, aber auch abweichende Vergütungsvereinbarungen, so die Vergütung nach Zeiteinheiten, denkbar. Welche Vergütungen vor Ort gelten, das erfährt man bei den Pflegekassen, die zu entsprechenden Auskünften verpflichtet sind.
Beim Vergütungssystem nach Leistungskomplexen wird nicht für jeden Komplex ein bestimmter Preis vereinbart. Vielmehr werden diese mit einer Punktzahl bewertet. Wie viele Punkte ein Leistungskomplex erhält, ist abhängig von der fachlichen Anforderung an die Pflegeperson sowie vom zeitlichen Aufwand. Der Vorteil dieses Verfahrens ist, dass die Pflegekassen nicht bei jeder Vertragsverhandlung erneut über die einzelnen Preise für die Komplexe verhandeln müssen, sondern nur pro Punkt ein bestimmter Betrag ausgehandelt wird (zurzeit zwischen 3,5 und 4,5 Cent). Punktwert mal Punktzahl ergibt dann den Preis für den jeweiligen Leistungskomplex. Die Punktwerte werden örtlich oder regional vereinbart.
Der nicht in den Leistungskomplexen enthaltene Hilfebedarf wird von Angehörigen sichergestellt. Zum Leistungsumfang der Pflegeversicherung gehören bei häuslicher Pflege nicht die Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege. Dieser Bereich fällt in den Leistungskatalog der Krankenversicherung.
