Ein Hinweis vorweg: Fehler bei der Erstattung sind nicht selten. Prüfen Sie genau nach, wenn Sie die Abrechnung erhalten. Verlangen Sie eine genaue Abrechnung, wenn Sie nur eine Zahlungsmitteilung erhalten. Einige Unternehmen der PKV geben auch im Zeitalter des Computers Abrechnungen nur auf Anforderung. Die Kosten von Behandlungen oder Medikamenten werden nur ersetzt, wenn sie medizinisch notwendig sind. Das ist in manchen Fällen – z. B. bei einigen Behandlungen durch Heilpraktiker – zweifelhaft und sollte vorab geklärt werden. Wer im Krankheitsfall nichts ahnend eine Sondervereinbarung über ein erhöhtes Arzthonorar trifft oder sich in ein nicht anerkanntes Krankenhaus begibt, kann auf einem Teil oder sogar allen Kosten seiner Heilbehandlung sitzen bleiben. Deshalb empfiehlt es sich, im Zweifelsfall vor der Behandlung diese Fragen mit dem Arzt, Krankenhaus und der Krankenversicherung zu klären.
Bevor Sie Ihre Rechnungen einreichen, sollten Sie bei Ihrer Gesellschaft nachfragen, ob sie evtl. noch Beitragsrückerstattungen zahlt und in welcher Höhe. Möglicherweise kann sich das Selbstbezahlen der Rechnungen lohnen. Sie können Ihrer privaten Krankenversicherung ohne weiteres unbezahlte Rechnungen einreichen. Die Ärzte und sonstigen Heilbehandler wissen, dass viele ihrer Patienten so Vorgehen und warten entsprechend lange, bis sie an die Bezahlung des offenen Betrages erinnern. Es kommt in letzter Zeit immer häufiger vor, dass die Heilbehandler Positionen nicht richtig berechnen. Das tritt bei der Prüfung der Belege durch das Versicherungsunternehmen zu Tage. Sie werden dann entsprechend informiert, sodass Sie den Heilbehandler zu einer Korrektur der Rechnung auffordern können und Ihnen dadurch kein ungedeckter Differenzbetrag verbleibt.
Bei Krankenhausbehandlung verlangt man aber meistens eine Vorauszahlung von Ihnen. Darauf brauchen Sie sich nicht einzulassen. Die Gesellschaft gibt Ihnen auf Anforderung eine Kostenübernahmeerklärung und rechnet dann direkt mit dem Krankenhaus ab. Der Verband der privaten Krankenversicherung und die Krankenhäuser haben ein gemeinsames Formular geschaffen, das bei den Krankenhäusern bereitliegt. Sollte dies einmal nicht der Fall sein, erhalten Sie das Formblatt bei Ihrer privaten Krankenversicherung. Das ausgefüllte Formular soll vom Versicherten oder vom Krankenhaus an das Versicherungsunternehmen gesandt werden. Dieses bearbeitet es und schickt es an das Krankenhaus zurück. Die von vielen PKV-Unternehmen eingeführte Clinik-Card hat eine ähnliche Funktion.
Was Sie allerdings stets auslegen müssen, sind die Kosten für Arzneimittel. In der Apotheke wird Barzahlung verlangt. Die quittierten Rezepte reichen Sie der Gesellschaft zusammen mit der dazugehörigen Arztrechnung ein. Aus der Arztrechnung geht die Diagnose hervor, die vom Versicherer für die Bearbeitung der Rechnungen und Rezepte benötigt wird. Sollten in besonderen Fällen die Arzneikosten einmal sehr hoch werden, können Sie auch einzelne Rezepte einreichen. Da die Gesellschaft, wie oben erwähnt, aber stets die Diagnose benötigt, müssen Sie dann vom Arzt die Krankheitsbezeichnung bereits auf dem Rezept vermerken lassen. Auf diese Weise wird erreicht, dass Sie die Erstattung für Medikamente laufend erhalten und es auch in extremen Fällen nicht zu einem finanziellen Engpass kommt.
Reichen Sie immer nur Originalrechnungen beim Versicherer ein. Nur wenn bereits eine andere Stelle eine Erstattung geleistet hat und dies auf einer Zweitschrift bestätigt ist, können Sie auch diese einreichen. Sollte Ihnen im Einzelfall einmal ein Original verloren gehen, können Sie die Zweitschrift einreichen. Vermerken Sie dann bitte Folgendes darauf: Das Original ist verloren gegangen. Es wurde keiner anderen Stelle zur Erstattung vorgelegt. Setzen Sie noch Ihre Unterschrift hinzu. Wenn Sie Ihrer privaten Krankenversicherung Belege einreichen, genügt es, wenn Sie die Versicherungsnummer darauf vermerken und ein Konto angeben, auf das überwiesen werden kann. Die Kontoangabe erspart Ihnen die Postgebühren für eine Barauszahlung, die recht hoch sind.
Wenn Sie Ihre Belege sammeln, reichen Sie sie sobald wie möglich zu Anfang des folgenden Kalenderjahres ein. Aber keine Sorge, wenn Sie die Belege später vorlegen. Die zweijährige Verjährungsfrist setzt nämlich erst mit dem 1. Januar des Jahres ein, der auf das Jahr folgt, in dem Sie die Versicherungsleistung verlangen können. Wenn Sie also beispielsweise Leistungen in 2002 verlangen können, setzt die Verjährung am 1. Januar 2003 ein. Die Ansprüche verjähren demnach erst mit dem 31. Dezember 2004. Wird eine Krankenhausbehandlung notwendig, können Sie als Versicherter einer privaten Krankenversicherung zwischen den öffentlichen und privaten Krankenanstalten frei wählen. Für Krankenhäuser, die neben üblicher stationärer Krankenhausbehandlung auch Kuren und Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, hat sich der Begriff gemischte Krankenanstalt durchgesetzt. Hierfür gilt eine Sonderregelung.
Für Kuren, Sanatoriumsbehandlung und Behandlung von Rekonvaleszenten gelten ohnehin die besonderen Bestimmungen des jeweiligen Tarifs. Aber auch für die normale stationäre Krankenhausbehandlung, die in einer gemischten Krankenanstalt durchgeführt wird, besteht nicht unbedingt Versicherungsschutz. Die Bedingungen sehen vor, dass das Versicherungsunternehmen vor der Behandlung zustimmen muss. Sonst ist es nicht leistungspflichtig. Wenn Sie es für möglich halten, dass das Krankenhaus, in das Sie aufgenommen werden sollen, eine gemischte Krankenanstalt sein könnte, sind Sie verpflichtet, sich darüber genau zu erkundigen. Handelt es sich um eine solche Anstalt, lassen Sie sich unbedingt vor Beginn der stationären Behandlung eine schriftliche Kostenübernahmeerklärung Ihrer Gesellschaft geben. Auch wenn Sie privat nur zusatzversichert sind und eine gesetzliche Krankenkasse die Kosten übernimmt, können Sie sich darauf gegenüber Ihrer privaten Versicherung nicht berufen. Sie brauchen sogar dann vorher ihre schriftliche Zusage.
Nur wenn z.B. nach einem Unfall die sofortige Einlieferung in das nächstgelegene Krankenhaus notwendig und dies zufällig die gemischte Krankenanstalt war, ist die vorherige schriftliche Zusage des Versicherers nicht erforderlich. Eine Zusage für eine Behandlung in einer gemischten Anstalt können Sie nur erwarten, wenn den Unterlagen, die Sie Ihrem Antrag beifügen, zu entnehmen ist, dass die stationäre Behandlung medizinisch notwendig ist. Melden Sie jede stationäre Krankenhausbehandlung innerhalb von zehn Tagen nach ihrem Beginn. Fügen Sie eine Aufnahmebescheinigung des Krankenhauses mit Angabe der Diagnose bei. Falls Sie die Frist versäumen, schenken die Versicherer dem in der Praxis kaum Beachtung. In einigen Fällen besteht jedoch keine Leistungspflicht für sie. Vermeiden Sie daher durch Ihre rechtzeitige Anzeige von vornherein jeden Ärger.
In Anlehnung an das Merkblatt Privatversichert im Krankenhaus des Verbandes der privaten Krankenversicherung hier noch weitere Einzelheiten zur stationären Krankenhausbehandlung: Bei der Aufnahme in ein Krankenhaus schließen Sie einen Behandlungsvertrag. Wenn Sie eine Clinik-Card haben, legen Sie sie bei der Aufnahme vor. Fast alle Krankenanstalten in den alten Bundesländern rechnen aufgrund der Karten direkt mit dem Versicherungsunternehmen ab. Die allgemeinen Krankenhausleistungen Unterkunft, Pflege, Verpflegung (Mehrbettzimmer) und Behandlung durch den Dienst habenden Arzt fasst man unter dem Begriff Regelleistungen zusammen.
Die Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer gehört zu den Wahlleistungen, die Sie zusätzlich mit dem Krankenhaus vereinbaren können. Wenn Sie dann mit Ihrer Unterbringung aber nicht zufrieden sind, können Sie diese Zusatzvereinbarung täglich kündigen. Das Krankenhaus verlangt für diese besondere Unterbringung einen Zuschlag zum Basispflegesatz. Er beträgt mindestens 65 Prozent für das Einbettzimmer und mindestens 25 Prozent für das Zweibettzimmer. Hat das Krankenhaus überwiegend Zweibettzimmer, beträgt der Zuschlag mindestens 35 Prozent. Das Krankenhaus kann für Ein- oder Zweibettzimmer, in einem angemessenen Verhältnis zu den Leistungen, mehr als die Mindestzuschläge verlangen. Die zusätzlichen Leistungen muss es einzeln im Behandlungsvertrag aufführen.
Die privatärztliche Behandlung ist ebenfalls eine Wahlleistung. Hier schließen Sie den Behandlungsvertrag direkt mit den Chefärzten ab, die sich dabei oft von der Krankenhausverwaltung vertreten lassen. Die Chefärzte haben Sie grundsätzlich persönlich zu behandeln. Die Ärzte liquidieren nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Sie dürfen nur Leistungen berechnen, die sie selbst erbracht oder durch Personen haben erbringen lassen, die ihrer Aufsicht und Weisung unterstehen. Die Gebührensätze der GOÄ können die Ärzte bei persönlichen ärztlichen Leistungen bis zum 3,5fachen (Regelhöchstsatz 2,3fach), bei den überwiegend medizinisch-technischen ärztlichen Leistungen mit hohem Sachkostenanteil bis zum 2,5fachen (Regelhöchstsatz 1,8fach) und bei Laborleistungen bis zum 1,3fachen (Regelhöchstsatz 1,15fach) berechnen.
Ein Überschreiten der Regelhöchstsätze muss der Arzt auf der Rechnung begründen. Eine Liquidation über die Höchstsätze hinaus ist nur mit besonderer schriftlicher Vereinbarung zwischen Arzt und Patient (der so genannten Abdingung) möglich. Notfall- und akute Schmerzbehandlungen dürfen nicht von einer Abdingung abhängig gemacht werden. Für medizinisch-technische Leistungen ist die Abdingung ausgeschlossen. Werden Leistungen nicht vom Chefarzt selbst, aber unter seiner Aufsicht von seinem ständigen Vertreter, der Facharzt desselben Gebietes ist, erbracht, kann er bis zum Gebührenhöchstsatz liquidieren. Delegiert der Chefarzt auf einen nachgeordneten Arzt, ist die Berechnung auf den Regelhöchstsatz begrenzt. Aufnahme- und Entlassungsuntersuchung, Visiten, Anlegen von Verbänden, Blutentnahme, Injektionen und Infusionen können vom Chefarzt nur berechnet werden, wenn er diese selbst oder sein ständiger ärztlicher Vertreter vorgenommen hat.
Werden physikalisch-medizinische Leistungen nicht durch den Chefarzt oder seinen ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht, sind sie nur abrechenbar, wenn der Arzt die entsprechende Facharztausbildung hat und nach fachlicher Weisung unter seiner Aufsicht gearbeitet hat. Die Gebühren des Chefarztes sind um 25 Prozent zu mindern. Sonst würden die Sachkosten über die allgemeine Krankenhausleistung und das Arzthonorar doppelt bezahlt. Die entsprechende Minderung für Belegarzt oder extern hinzugezogenen Arzt beträgt 15 Prozent. Nach der Entlassung erhalten Sie die Rechnungen. Die Pflegekostenrechnung des Krankenhauses erhalten Sie nur, wenn bei der Aufnahme ins Krankenhaus nicht die direkte Abrechnung mit der privaten Krankenversicherung vereinbart wurde.
Weiterlesen Versicherungsfall bei der privaten Kranken-Vollversicherung Teil II
